華敏良姚練波曹燕明

（1 廣州鋼鐵企業(yè)集團(tuán)醫(yī)院，廣東 廣州 510380；2 廣州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，廣東 廣州 510260）

人工股骨頭置換術(shù)在高齡老人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的應(yīng)用體會

華敏良1姚練波1曹燕明2

（1 廣州鋼鐵企業(yè)集團(tuán)醫(yī)院，廣東 廣州 510380；2 廣州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，廣東 廣州 510260）

目的 探討人工股骨頭置換術(shù)在高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的應(yīng)用。方法 對本院2008年1月至2012年6月收治的23例高齡患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療進(jìn)行回顧性分析，采用標(biāo)準(zhǔn)骨水泥型雙動人工股骨頭置換術(shù)治療，手術(shù)采用后外側(cè)入路。術(shù)后進(jìn)行3個(gè)月以上的隨訪。結(jié)果 23例術(shù)后5～10d下地功能鍛煉。于術(shù)后3～10周順利出院。結(jié)論 人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效滿意。

股骨頭置換術(shù)；高齡老人；股骨轉(zhuǎn)子骨折

隨著老齡化社會的到來，股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率明顯增加，早期手術(shù)治療已被人們廣泛接受。對不穩(wěn)定骨折伴老年慢性疾患的高齡患者，為了使其更好地恢復(fù)到傷前的肢體功能狀態(tài)，避免因長期臥床及制動帶來的各種并發(fā)癥，也避免因不穩(wěn)定型骨折和骨質(zhì)疏松所導(dǎo)致的內(nèi)固定失敗，我科采用雙動人工股骨頭置換治療23例高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月至2012年6月在本院治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折高齡患者23例，均為意外滑倒受傷，經(jīng)X線攝片診斷明確。其中男6例，女17例，年齡75～93歲，中位年齡82歲;受傷至手術(shù)時(shí)間為3～10d，平均5d。骨折按Evan分類：Ⅱ型2例，Ⅲa型10例，Ⅲb型7例，Ⅳ型4例。23例患者均并有各種不同程度的內(nèi)科疾患，其中高血壓病10例，糖尿病8例，冠心病6例，慢性支氣管炎6例，腦血管病后遺癥2例，合并2種或2種以上內(nèi)科疾病18例。傷前大部分都能生活自理或部分自理。術(shù)前攝標(biāo)準(zhǔn)骨盆X線平片，根據(jù)健肢股骨頭頸部松質(zhì)骨的骨小梁情況，進(jìn)行Singh指數(shù)測定。所有病例均存在較明顯的骨質(zhì)疏松，Singh指數(shù)Ⅲ度11例，Ⅱ度12例。

1.2 治療方法

①術(shù)前準(zhǔn)備：入院后應(yīng)完善各項(xiàng)檢查，評價(jià)心肺腦主要器官功能，對原有疾病進(jìn)行積極有效的治療，了解患者傷前的身體活動狀況。積極與家屬溝通，認(rèn)真介紹關(guān)節(jié)置換后可能的治療效果，以取得患方對手術(shù)方式最大的支持。由于高齡患者器官功能的減退和原有疾病的影響，評估器官功能時(shí)不能要求最好，應(yīng)認(rèn)識到術(shù)前臥床時(shí)間越長相關(guān)的并發(fā)癥越可能出現(xiàn)。我們要求將高血壓病患者的舒張壓控制在90mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）左右；糖尿病患者的空腹血糖控制在11mmol/L以下，經(jīng)術(shù)前討論、評估無絕對手術(shù)禁忌證，即安排手術(shù)。②手術(shù)方法：23例均選用標(biāo)準(zhǔn)骨水泥型雙動人工股骨頭行人工股骨頭置換術(shù)（3例使用加長柄）。采用硬膜外阻滯并靜脈復(fù)合麻醉。取健側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，在后方切開關(guān)節(jié)囊后，顯露骨折端，距小轉(zhuǎn)子1.5～2.0cm處截骨，完整取出股骨頭，使用第三代骨水泥技術(shù)，插入假體柄時(shí)，注意保持前傾角10°～15°。術(shù)中注意，將大塊的股骨距用鋼絲結(jié)扎固定，轉(zhuǎn)子部結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重，應(yīng)將碎骨塊依附于用骨水泥塑性的股骨矩上，使轉(zhuǎn)子部皮質(zhì)保持連續(xù)，大轉(zhuǎn)子部結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重，選用加長柄。放置引流管，縫合傷口，完成手術(shù)。③術(shù)后處理：患肢皮套牽引稍外展中立位，漆下墊薄軟枕。常規(guī)預(yù)防使用抗生素，抗血栓治療，術(shù)后2～3d拔除引流管。術(shù)后第1天行股四頭肌功能鍛煉、CPM治療，逐漸過渡到床邊關(guān)節(jié)功能鍛煉，視情況于術(shù)后5～10d下床，在助行器保護(hù)下行部分負(fù)重功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后3個(gè)月根據(jù)Harris評分標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評定，總分為100分?？偡帧?0分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差[1]。本組優(yōu)12例，良6例，可5例，無失敗患者，優(yōu)良率為78.26%。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況

23例順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間60～100min，平均80min，術(shù)中出血量100～300mL，平均出血量200mL，術(shù)后傷口引流量50～150mL。全部傷口Ⅰ期愈合；1例術(shù)后3h出現(xiàn)左心衰，一例術(shù)后24h出現(xiàn)腦梗死，經(jīng)治療痊愈。全部病例術(shù)后5～10d下地功能鍛煉，于術(shù)后3-10周順利出院。

2.2 手術(shù)療效

對23例患者隨訪3個(gè)月以上，復(fù)查X線片，無假體松動、下沉。

3 討 論

①高齡老年人骨質(zhì)較為疏松，由于協(xié)調(diào)能力及反應(yīng)性較差，容易跌倒致股骨轉(zhuǎn)子間骨折。加上患者年紀(jì)大，多合并有心肺腦器官疾病，長時(shí)間的臥床容易并發(fā)如肺部感染、泌尿系感染、褥瘡以及原有疾病的加重等，成為引起患者死亡的主要原因；長期牽引還會出現(xiàn)明顯的廢用性肌萎縮和關(guān)節(jié)功能障礙，影響后期肢體功能的恢復(fù)。國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為非手術(shù)治療病死率高，而傾向于手術(shù)治療[2,3]。因此，對老年人轉(zhuǎn)子間骨折在身體條件許可下應(yīng)積極治療伴隨癥，盡可能采用手術(shù)治療。②高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療可采用以動力髖螺釘和股骨髓內(nèi)釘為代表的內(nèi)固定術(shù)，以及雙動人工股骨頭為代表的假體置換術(shù)。在內(nèi)固定治療上，無論動力髖螺釘還是股骨近端髓內(nèi)釘，應(yīng)用于高齡老人不穩(wěn)定型骨折均有較高的失敗率，主要是高齡老人往往有較明顯的骨質(zhì)疏松，近端螺釘在股骨頭頸內(nèi)把持力較差，難以達(dá)到理想的牢固固定，同時(shí)由于骨質(zhì)疏松的影響[4]，骨折愈合慢，達(dá)不到早期功能鍛煉的要求，在負(fù)重鍛煉時(shí)，螺釘有切割股骨頭或脫出的危險(xiǎn)，這些都影響了后期治療效果。而應(yīng)用人工股骨頭置換術(shù)，由于手術(shù)技藝的進(jìn)步，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，切口小，出血少，更利于老年人術(shù)后的恢復(fù)；特別是可早期下地行走活動，可顯著降低因臥床引起的并發(fā)癥和病死率，避免較長時(shí)間臥床帶來的廢用性肢體功能障礙，有利于肌肉、關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，其療效優(yōu)于內(nèi)固定術(shù)[5]。③高齡老人常常合并多種心肺腦疾病，保證圍手術(shù)期血流動力學(xué)平穩(wěn)，對預(yù)防術(shù)后心腦疾病并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。我們的體會是注意保證術(shù)中血壓的平穩(wěn)，防止波動過大，要控制輸液量，在使用骨水泥前10min，使用多巴胺預(yù)先將血壓提高15～20mm Hg，減輕骨水泥對血壓的影響。在早期手術(shù)病例中，有一例在使用骨水泥后，收縮壓比術(shù)前下降20mm Hg，且短時(shí)間未能提升，術(shù)后24h出現(xiàn)腦梗死；一例患者在術(shù)中為維持血壓，輸液量過大，術(shù)后3h出現(xiàn)左心衰，此后我們在術(shù)中注意使用多巴胺藥物提早適量提升血壓，控制輸液量，術(shù)后，患者的心肺功能均為出現(xiàn)異常。

[1] 林偉龍,朱越峰,李連升.老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)[J].上海醫(yī)學(xué),2004,27(7):485-448.

[2] 曹成福,劉明軒,周軍杰,等.人工股骨頭置換治療老年粉碎性股骨粗隆間骨折的臨床評價(jià)[J].上海醫(yī)學(xué),2004,28(5):326.

[3] 鄢宏,王大平,丁強(qiáng),等.老年人股骨粗隆間骨折的治療及分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2005,15(4):591-594.

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[5] 劉新仁,張儉,呂龍飛,等.人工股骨頭置換在老年股骨粗隆間粉碎性骨折治療中的應(yīng)用[J].傷殘醫(yī)學(xué)雜志,2005,13(2):31-32.

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1671-8194（2013）19-0245-02