謝 瓊

（湖南省邵陽(yáng)市洞口人民醫(yī)院，湖南 邵陽(yáng) 422300）

損傷控制手術(shù)在治療嚴(yán)重肝外傷中的臨床意義

謝 瓊

（湖南省邵陽(yáng)市洞口人民醫(yī)院，湖南 邵陽(yáng) 422300）

目的 對(duì)損傷控制手術(shù)在肝外傷治療中的臨床意義和應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析和探討。方法 對(duì)我院152例三級(jí)以上嚴(yán)重肝外傷患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及分析，根據(jù)是否實(shí)施損傷控制手術(shù)將病患分為兩組，分別對(duì)兩組的住院及手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥和病死率等方面的差異進(jìn)行探討。結(jié)果 實(shí)施了損傷控制手術(shù)的患者組在住院時(shí)間上要長(zhǎng)于未實(shí)施損傷控制手術(shù)的患者組，但在手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥和病死率等方面均要明顯低于未實(shí)施損傷控制手術(shù)的患者組。結(jié)論 損傷控制手術(shù)對(duì)降低嚴(yán)重肝外傷手術(shù)的并發(fā)癥和病死率方面具有顯著意義，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行大力推廣。

損傷控制手術(shù)；肝外傷；臨床與應(yīng)用

肝臟是人體的重要器官之一，主要負(fù)責(zé)對(duì)人體的排毒工作進(jìn)行處理。同時(shí)，肝臟也是一個(gè)比較脆弱的器官，由于它具有龐大的體積和豐富的供血，加上較為脆弱的質(zhì)地，導(dǎo)致了它受到外傷時(shí)非常容易破裂并出血。近年來(lái)，隨著交通運(yùn)輸業(yè)的不斷發(fā)展和車輛的急劇增多，各類交通事故也層出不窮，使得肝外傷的發(fā)生率也隨之提高。由于肝臟的上述特點(diǎn)，使得肝外傷的處理成為了一個(gè)醫(yī)學(xué)難題。本文對(duì)本院2002-2012年收治的152例根據(jù)美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)（The American Association for the Surgery of Trauma，AAST）肝外傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，鑒定屬于三級(jí)以上嚴(yán)重肝外傷的患者進(jìn)行了整理和分析，并對(duì)損傷控制性手術(shù)的臨床作用做出探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者中男性患者為54例，女性患者為44例，年齡16～58歲不等，受傷原因分布為：交通事故20例；尖銳物刺傷33例；高空作業(yè)墜落20例；槍擊或爆破傷害21例。從遭受傷害到進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間不等，最長(zhǎng)為105min，最短為12min。其中40例患者肝損傷位于左葉，52例患者肝損傷位于右葉，其中6例患者為左右兩葉。此外，腎臟、脾臟以及肺部損傷的患者分別為33、25、18例。本組患者中四級(jí)肝損傷為94例；五級(jí)肝損傷為4例。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法

本組全部98例患者均進(jìn)行了診斷性腹腔穿刺，穿刺結(jié)果均為陽(yáng)性。有54名患者進(jìn)行了B超檢查，B超檢查率為90%；有44位患者進(jìn)行了CT檢查，CT檢查率為79%；通過(guò)對(duì)B超和CT檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，有98位患者被診斷為肝臟破裂，占本組所有患者的80%。

1.2.2 治療方法

對(duì)2005年之前的患者，由于當(dāng)時(shí)損傷控制手術(shù)還沒(méi)有得到足夠的重視，應(yīng)用還不夠廣泛，本組患者65人中，有43人左肝破裂，有22人右肝破裂，2人左右兩葉肝臟均破裂。有46人進(jìn)行了部分肝臟切除術(shù)；10人進(jìn)行了肝靜脈修補(bǔ)術(shù)；9人進(jìn)行了血腫引流術(shù)。

在剩下的87名患者中，在全部實(shí)施損傷控制性手術(shù)中有27人左肝破裂，有56人右肝破裂；4人左右兩葉肝臟均破裂。早期對(duì)本組患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的出血控制手術(shù)，手術(shù)治療方法如下：①氣管插管全身麻醉，切開(kāi)腹腔后，采取相應(yīng)措施進(jìn)行暫時(shí)止血。②將患者腹部?jī)?nèi)的污血進(jìn)行清除，并且對(duì)肝臟的損害情況進(jìn)行進(jìn)一步的了解。③對(duì)決定行損傷控制性手術(shù)的患者，腹部創(chuàng)傷進(jìn)行快速處理，肝臟損傷處采取紗布進(jìn)行填塞，部分輔以局部縫合止血并采取引流的方式。④當(dāng)患者生理狀況相對(duì)較為穩(wěn)定之后，在首次術(shù)后的3d內(nèi)，根據(jù)患者結(jié)果，準(zhǔn)備二次手術(shù)，再次手術(shù)將體內(nèi)紗布輕柔去除，并對(duì)患者肝功能情況進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)行二次手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用了SPSS軟件進(jìn)行了行t處理及檢驗(yàn)，經(jīng)計(jì)算得出P=0.04387＜0.05，具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對(duì)未進(jìn)行損傷控制手術(shù)的65名患者，在手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的有39名患者，其中肝臟感染18例；傷口再次感染17次、靜脈血栓4次。有26名患者由于不同原因的感染導(dǎo)致死亡。膽漏7，膽汁性腹膜炎7例，再出血是10例.發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥率和病死率分別為60%和40%。

對(duì)已進(jìn)行損傷控制手術(shù)的87名患者，在手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的有30名患者，其中脾臟感染12例；傷口再次感染9次、靜脈血栓9次。有10名患者由于不同原因的感染導(dǎo)致死亡。發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥率和病死率分別為34.5%和11.5%。

由以上數(shù)據(jù)可以看出，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異：實(shí)施損傷性控制手術(shù)的患者比未實(shí)施損傷性控制手術(shù)的患者的并發(fā)癥率和病死率均具有大幅下降。

通過(guò)損傷控制手術(shù)不但降低病死率，而且明顯減少膽汁性腹膜炎及膽漏及肝膿腫及再出血的發(fā)生，并且對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也可相應(yīng)的降低。

3 討 論

損傷控制手術(shù)是由Stone等人于1983年首次提出的。[1]當(dāng)時(shí)他對(duì)31名嚴(yán)重的外傷患者進(jìn)行手術(shù)對(duì)比：14名未實(shí)施損傷控制手術(shù)的患者僅有1名患者存活，而對(duì)剩余的17名患者實(shí)施損傷性控制手術(shù)之后有11名患者存活。根據(jù)這個(gè)對(duì)比試驗(yàn)，損傷控制手術(shù)的概念被首次提出。1993年，Rotondo等人對(duì)損傷控制的概念進(jìn)行了進(jìn)一步研究并提出了相應(yīng)的實(shí)施規(guī)范。嚴(yán)重的外傷患者體內(nèi)出血，如得不到及時(shí)的止血，患者會(huì)出現(xiàn)低溫、凝血障礙以及嚴(yán)重酸中毒，俗稱為致死三聯(lián)征，若進(jìn)行復(fù)雜，創(chuàng)傷大的手術(shù)，其結(jié)果是加重患者生理功能紊亂，增加恢復(fù)難度[2]。損傷控制性手術(shù)是指對(duì)嚴(yán)重外傷的患者先通過(guò)填塞、引流等比較簡(jiǎn)易的方法達(dá)到止血目的，對(duì)患者的身體狀況進(jìn)行穩(wěn)定控制后再進(jìn)行進(jìn)一步的治療。使病患能夠擁有充足的恢復(fù)時(shí)間，使其能夠在身體狀況比較良好時(shí)進(jìn)行徹底的治療。損傷控制手術(shù)是對(duì)以往直接進(jìn)行完整的治療手術(shù)的方案的變革。而損傷控制手術(shù)能夠較好地抑制致死三聯(lián)征的產(chǎn)生，使患者的治愈率得到了很大的提升[3]。

損傷控制性手術(shù)主要是由初級(jí)控制手術(shù)、復(fù)蘇、根治手術(shù)三個(gè)步驟組成。由于嚴(yán)重肝外傷會(huì)引起大量出血，所以必須以最快的速度進(jìn)行救治，采取止血措施，醫(yī)院應(yīng)該設(shè)置緊急通道，為嚴(yán)重肝外傷患者的治療爭(zhēng)取更多的時(shí)間[4]。我院在簡(jiǎn)易手術(shù)前，對(duì)患者注射少量的鹽來(lái)維持患者體內(nèi)的幾倍需求，然后對(duì)患者實(shí)行以快速止血為目的的簡(jiǎn)易手術(shù)。通過(guò)填塞之后快速關(guān)腹，然后在手術(shù)室對(duì)患者的各項(xiàng)生命體征進(jìn)行觀察1～2h，如果發(fā)生緊急情況，應(yīng)對(duì)患者實(shí)施再次手術(shù)，防止手術(shù)遺漏。之后將患者送到監(jiān)護(hù)室進(jìn)行觀察和復(fù)蘇，復(fù)蘇需要輸入大量的液體，同時(shí)對(duì)患者的生命體征繼續(xù)進(jìn)行觀測(cè)，注意流量的控制，防止患者身體功能失調(diào)[5]。

嚴(yán)重肝外傷存在多種并發(fā)癥，例如感染、膽漏、再出血、外傷性膽道出血等。在肝臟受到嚴(yán)重?fù)p傷后及時(shí)進(jìn)行損傷控制性手術(shù)能夠有效的減輕其并發(fā)癥，降低術(shù)后并發(fā)癥率。

值得注意的是，對(duì)于嚴(yán)重肝外傷，雖然在手術(shù)前用CT檢查嚴(yán)重等級(jí)已經(jīng)是比較常規(guī)的做法，但是有些外傷分級(jí)并不是特別明確，這樣容易對(duì)醫(yī)師的治療造成一定的困擾。本文認(rèn)為對(duì)于常規(guī)檢查無(wú)法探明傷者等級(jí)的情況，應(yīng)該盡早采用剖腹探查等方式對(duì)傷者的等級(jí)進(jìn)行劃分，這樣才能更有利于外傷的治療。過(guò)早地進(jìn)行根治手術(shù)容易加大外傷出血的概率，并對(duì)傷者的身體造成更大的打擊。所以根治手術(shù)的時(shí)間應(yīng)該根據(jù)肝臟組織的愈合情況來(lái)定。

本文通過(guò)實(shí)踐證明了損傷控制手術(shù)在嚴(yán)重肝外傷的治療中能夠很好地降低并發(fā)癥發(fā)生率以及病死率，對(duì)嚴(yán)重肝外傷的治療具有重要的臨床意義。同時(shí)，本文還對(duì)損傷控制性手術(shù)在實(shí)施過(guò)程中應(yīng)該注意的一些問(wèn)題進(jìn)行了探討，對(duì)于損傷控制性手術(shù)更好的應(yīng)用提供了一定的依據(jù)。

[1] 鄭荔峰,霍正祿.損傷控制外科適應(yīng)證的選擇及并發(fā)癥的防治[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2008,25(11):828-829.

[2] 戴睿武,田伏洲,湯禮軍,等.損傷控制性手術(shù)治療嚴(yán)重肝臟創(chuàng)傷(附32例回顧性分析)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2008,27(5):389-391.

[3] 莊陽(yáng)輝,汪家珠,羅志強(qiáng),等.嚴(yán)重肝外傷的手術(shù)處理:附28例報(bào)告[J].中國(guó)普通外科雜志,2008,16(12):1206-1207.

[4] 董家鴻,王槐志.肝外傷治療的新觀念[J].臨床外科雜志,2009, 13(6):381-383.

[5] 鄭啟昌.肝外傷診治的若干策略[J].腹部外科,2009,22(2):72-73.

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