孔秀麗

血液透析是慢性腎功能衰竭尿毒癥期患者重要的腎替代治療方法之一。維持性血液透析患者需要建立血管通路進(jìn)行血液透析, 所以血管通路是長期血液透析患者的生命線。多數(shù)患者采用動靜脈內(nèi)瘺行血液透析, 但隨著患者存活期延長,老年及糖尿病患者的增加, 多次內(nèi)瘺術(shù)后閉塞、失敗、狹窄及血管條件差, 無法建立動靜脈內(nèi)瘺。采用留置帶有滌綸環(huán)的頸內(nèi)靜脈雙腔導(dǎo)管作為永久性血管通路很好地解決了這一問題。吉林省吉林市人民醫(yī)院自成立透析中心以來, 積累了很多可行性經(jīng)驗(yàn), 總結(jié)如下。

1 臨床資料

本院自1999年11月～2013年6月, 應(yīng)用長期頸內(nèi)靜脈插管進(jìn)行血液透析患者共60例。其中男19例, 女41例；年齡26～89歲, 平均67歲。慢性腎小球腎炎17例, 糖尿病腎病29例, 多囊腎5例, 高血壓腎損害6例, 梗阻性腎病3例。導(dǎo)管使用最長時間5年6個月, 最短3個月。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 置管前的心理護(hù)理 患者由于多次內(nèi)瘺失敗加之病程長, 對親人的拖累, 存在著恐懼, 焦慮, 憂郁, 絕望等各種心理反應(yīng)。針對每個患者的具體情況進(jìn)行心理疏導(dǎo)。首先建立良好的護(hù)患關(guān)系, 使患者產(chǎn)生安全感, 信任感, 向患者講解長期頸內(nèi)靜脈插管的建立, 完全能代替動靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析, 而且減少每次穿刺的痛苦, 對心功能影響明顯小于動靜脈內(nèi)瘺對心功能的影響［1］, 帶滌綸環(huán)雙腔導(dǎo)管通路的最大優(yōu)點(diǎn)是能長期保留, 只要護(hù)理方法得當(dāng), 可使用數(shù)年。介紹插管成功的病例, 透析效果較好, 回歸社會, 從事力所能及的工作。

2.2 置管后透析前的護(hù)理 首先做好室內(nèi)清潔衛(wèi)生工作,透析前半小時用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機(jī)消毒室內(nèi)空氣, 減少人員走動, 減少感染的機(jī)會。先撤去插管處的敷料, 觀察隧道口有無滲血滲液, 紅腫, 有無膿性分泌物, 導(dǎo)管有無脫出移位。用復(fù)合碘棉簽由內(nèi)向外消毒隧道口皮膚, 清除隧道口分泌物, 直徑大于10 cm, 待消毒液干后, 覆蓋無菌敷料固定。松動包裹導(dǎo)管的紗布, 拆開紗布, 用復(fù)合碘棉簽消毒導(dǎo)管, 將導(dǎo)管置于無菌治療巾上, 導(dǎo)管出口處下面鋪無菌紗布,棄去肝素帽, 再次用復(fù)合碘棉簽消毒導(dǎo)管口及導(dǎo)管2次, 用

75%乙醇除去導(dǎo)管出口表面血垢, 用無菌注射器抽出封管液2 ml以上, 仔細(xì)觀察有無凝血塊, 抽出封管液后, 要用生理鹽水加壓沖洗雙腔導(dǎo)管, 如遇抽吸不暢, 可用20 ml注射器加壓抽吸, 切勿向管內(nèi)推壓, 以防血栓進(jìn)入體內(nèi), 或變動插管方向, 盡量抽出封管液。實(shí)在不行, 應(yīng)遵醫(yī)囑, 行尿激酶封管30 min后再試。

2.3 透析中的護(hù)理 妥善固定透析管路于床邊, 調(diào)節(jié)松緊,防止扭曲, 打折, 受壓。在透析過程中, 護(hù)士應(yīng)密切觀察病情,30 min測一次血壓, 患者有無寒戰(zhàn), 發(fā)熱, 呼吸是否順暢, 意識有無改變。觀察血流量是否充足能維持透析, 靜脈壓, 跨膜壓變化。

2.4 透析后的護(hù)理 首先, 向?qū)Ч軆?nèi)動靜脈端分別注入生理鹽水5～10 ml, 沖洗管腔, 將管腔內(nèi)的血液注入體內(nèi), 以管內(nèi)無血液殘留為準(zhǔn)。然后, 按管腔容積推注封管液封管。本院長期置管的患者, 根據(jù)情況采用肝素加尿激酶封管。對于有感染的患者, 根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用抗生素, 克林霉素0.3 g (粉劑),溶解在封管液中封管。要用正壓封管, 避免血液回流引起管腔堵塞。封管后, 迅速夾閉動靜脈端夾子, 擰上一次性無菌專用肝素帽, 應(yīng)擰緊, 防止松動, 出血。用無菌敷料包裹導(dǎo)管的外延部分, 妥善固定于胸前。

3 護(hù)理體會

3.1 減少或防止感染的發(fā)生 患者進(jìn)入透析室應(yīng)更換拖鞋或穿鞋套, 嚴(yán)禁陪患者進(jìn)入透析室, 減少感染的機(jī)會。護(hù)士操作前后必須嚴(yán)格洗手, 每次透析換藥, 認(rèn)真觀察有無感染征象。本組患者中, 有6例患者出現(xiàn)插管隧道口瘙癢、發(fā)紅、按壓時疼痛, 采用每次換藥時, 用復(fù)合碘消毒, 然后外涂百多邦, 并且堅持每天換藥, 直至癥狀消失為止。5例患者在透析過程中突然出現(xiàn)寒戰(zhàn), 繼而高熱, 原因不明, 疑為感染。給予地塞米松5 mg靜脈注射, 在透析后予以克林霉素0.3 g進(jìn)行封管, 做血培養(yǎng), 用敏感抗生素治療, 4例一周左右好轉(zhuǎn)。1例患者, 應(yīng)用21 d抗生素, 仍有發(fā)熱癥狀, 拔出導(dǎo)管后癥狀消失。向患者宣教, 注意個人衛(wèi)生, 勤洗手、洗臉、洗頭、洗澡時要保護(hù)好插管部位, 不要弄濕, 夏天盡量不讓汗液浸濕插管部位, 如發(fā)現(xiàn)敷料污染, 及時到醫(yī)院換藥。

3.2 導(dǎo)管堵塞的預(yù)防與處置 導(dǎo)管堵塞是長期插管主要的并發(fā)癥之一, 故每次透析后都要向?qū)Ч軆?nèi)注入肝素抗凝［1］。因血栓引起血流不暢者, 本院采用尿激酶10萬單位, 加生理鹽水稀釋, 按管腔容積封管30 min后抽出［2］。本組有7例經(jīng)處理后導(dǎo)管通暢, 1例經(jīng)兩次處理后均血流量不足, 不能維持透析, 予拔管。

長期頸內(nèi)靜脈插管作為維持性血液透析患者的血管通路, 建立后就成為患者的生命線。作者體會到嚴(yán)格的無菌技術(shù)操作規(guī)程, 熟練的操作技術(shù), 高度的責(zé)任心是置管后護(hù)理成功的關(guān)鍵。

［1］Crawford J H,Yang S, Zhou M, et al.Dowm-regulation of hepatic CYD1A2 plays an important role in inflammatory responses in sepsis.Crit Care Med, 2004,32(2):502-508.

［2］賀顯富.留置鎖骨下雙腔靜脈導(dǎo)管行血液透析術(shù)后護(hù)理.護(hù)理進(jìn)修雜志, 1998, 13(4):12.