趙麗巖

吉林省鎮(zhèn)賚縣醫(yī)院，吉林 鎮(zhèn)賚 137300

135例肺結(jié)核咯血患者的臨床觀察與治療

趙麗巖

吉林省鎮(zhèn)賚縣醫(yī)院，吉林 鎮(zhèn)賚 137300

咯血是肺結(jié)核常見的急癥。肺結(jié)核大咯血一般發(fā)生突然，來勢(shì)兇猛，病情危急，若救治不及時(shí)，可危及患者的生命，是常見急重癥之一。因此，臨床上對(duì)其進(jìn)行認(rèn)真、細(xì)致的病情觀察，及時(shí)采取有效的治療措施，對(duì)降低咯血致肺結(jié)核患者死亡發(fā)生率非常重要。

肺結(jié)核；咯血；觀察；治療

1.臨床資料

1.1 一般資料 本組135例，均為我院2007年3月至2012年8月收治的肺結(jié)核咯血患者。男72例，女63例，年齡21～68歲，平均43.6歲；每次咯血約50ml者40例，約100 m l者62例，約300 ml者32例，超過300 ml者1例。入院依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)等檢查結(jié)果確診為肺結(jié)核。血行播散型肺結(jié)核5例，浸潤(rùn)肺結(jié)核64例，慢性纖維空洞型肺結(jié)核66例；Ⅲ型肺結(jié)核83例，Ⅳ型肺結(jié)核52例；不滿1年者16例，3年～5年者69例，5年以上者50例；初治3例，其余全部為復(fù)治，其中19例為多耐藥病例；全部為繼發(fā)性肺結(jié)核。初次咯血患者68例，既往有小咯血史者26例，有大咯血史者29例，并發(fā)窒息者5例，失血性休克者6例，經(jīng)搶救治療無效死亡1例。

1.2 咯血誘因與先兆癥狀

1.2.1 咯血誘因 本組病例中咯血前有劇烈咳嗽者82例，輕度咳嗽者25例，繁重勞動(dòng)后咯血者11例，肺結(jié)核病灶較大合并感染而大咯血者9例，情緒緊張而大咯血者8例。

1.2.2 先兆癥狀 本組135例患者中，有咯血先兆癥狀者98例。先兆癥狀有：咽喉發(fā)癢或刺激感、胸悶加劇、胸內(nèi)發(fā)熱、心窩部灼熱、全身發(fā)麻、口渴［1］。本組以胸部不適感和咽喉發(fā)癢為先兆表現(xiàn)者居多，口感咸或甜在3～5分鐘內(nèi)發(fā)生咯血、胸悶者79例。胸內(nèi)發(fā)熱30分鐘內(nèi)發(fā)生咯血56例，出現(xiàn)先兆癥狀后1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)咯血83例，出現(xiàn)先兆癥狀后12小時(shí)后咯血者3例。

2 觀察與治療

2.1 咯血患者應(yīng)密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)咯血窒息早期征象［2］

如咯血突然中斷，并出現(xiàn)明顯缺氧，呼吸困難、神志不清、牙關(guān)緊閉、大汗淋漓時(shí)應(yīng)迅速清除呼吸道阻塞的血塊或壞死組織塊。保持頭低足高位，拍患者背部幫助排出淤血塊或壞死組織。清醒的患者囑其張口，將手指伸入口腔內(nèi)將堵塞鼻咽的血塊取出來，神志不清的患者用開口器將患者口張開，將吸痰管用負(fù)壓吸出氣管支氣管的異物，及時(shí)消除呼吸道梗阻。

2.2 患者體位 大咯血患者的體位十分重要，以便咯血引流。囑患者頭低腳高側(cè)臥位，避免血流向健側(cè)。部分病人采用 “坐位、半坐位”體位，避免窒息的發(fā)生、淹溺健側(cè)肺、病灶播散、繼發(fā)感染等咯血并發(fā)癥。

2.3 絕對(duì)臥床休息如果需要搬動(dòng)患者作必要的檢查時(shí)，必須有醫(yī)務(wù)人員在旁親自指導(dǎo)。

2.4 止血處理 建立靜脈通道，給予輸液和使用止血藥常用垂體后葉素10u加50%葡萄溏20m l緩慢靜推。隨后0. 9%生理鹽水250ml加垂體后葉素10～20u持續(xù)靜滴，高齡患者或高血壓、冠心病患者應(yīng)慎用或改用其他止血藥。出血量大者可考慮輸同型血，但輸血速度不宜過快，量不易過多；硝普鈉50mg＋5%葡萄糖500m l避光靜滴［3］，6h換藥換瓶。用垂體后葉素6u＋25%葡萄糖液40m l，于10～15min內(nèi)緩慢靜注，后用垂體后葉素10～20u＋5%500m l緩慢靜滴（15～30滴／min），1次／d；予治療中肌注立止血1ku／次，2次／d［4］。在臥床休息、抗癆及應(yīng)用抗生素的基礎(chǔ)上，在其他止血藥等常規(guī)治療24～72 h無效或不能耐受情況下，改用奧曲肽［5］（瑞士諾華制藥廠生產(chǎn)）止血治療，先予奧曲肽0.1mg靜脈注射。

2.5 配合中藥治療

2.5.1 口服云南白藥集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)的云豐牌云南白藥膠囊，劑量為每次0.5g，每日4次。

2.5.2 自擬方劑治療肺結(jié)核咯血。方一：白蓮200g、三七50g、阿膠50g；水煎服，每日1劑，2次分服；方二：地榆炭20g，炙百部10g。水煎服。每日1劑，2次分服；方三：地榆炭10g，槐米10g，仙鶴草、小薊各10g。水煎服，每日1劑，2次分服；方四：明礬25g，兒茶30g。共研細(xì)粉備用。小量咯血者服用0.2g，1日3次；中量咯血者每次服0.4g，1日3～4次；大量咯血者每次服0.4g，1日6次，直至血止；方五：三七、貝母、白芨各30g。共研細(xì)末，每次10g，每日2次。用冰糖水送服；方六：白芨30g，百合、核桃仁各10g，共研細(xì)粉。每次服10g，每日2次，以醋為引，開水送服。方七：白芨30g，阿膠15g。共研細(xì)末，分3次開水送下。連續(xù)服用至愈為止。

3 討論

肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌侵人肺組織所引起的慢性呼吸道傳染病，大咯血?jiǎng)t是肺結(jié)核常見的并發(fā)癥。由于小血管和較大血管破裂，均可導(dǎo)致不同程度的咯血。血液凝固成塊阻塞氣道窒息是造成咯血患者猝死的重要原因［6］。每天咯血量在100ml以下為少量，100～300ml為中量，1次咯血200ml或24h內(nèi)咯血量500ml以上者為大咯血［7］?？┭质欠谓Y(jié)核常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，如搶救不及時(shí)可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生窒息，甚至危及生命。

本組應(yīng)用的止血藥物中，垂體后葉素含縮宮素和抗利尿激素?？估蚣に啬苁湛s血管，使血壓升高，又稱加壓素。高血壓、冠心病、心力衰竭、肺源性心臟病者忌用；硝普鈉血管擴(kuò)張藥，對(duì)動(dòng)脈和靜脈平滑肌均有直接擴(kuò)張作用；立止血有類凝血酶樣作用和類凝血激酶樣作用，可以促進(jìn)凝血過程；奧曲肽是人工合成的天然生長(zhǎng)抑素的八肽衍生物，其藥理作用與生長(zhǎng)抑素相似，但作用持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。中藥中的白芨止血生??；白蓮養(yǎng)血補(bǔ)益、生肌；三七散瘀止血，消腫定痛；阿膠補(bǔ)血、止血、滋陰、潤(rùn)燥；云南白藥化瘀止血，活血止痛，解毒消腫；地榆炭涼血止血，瀉火解毒；炙百部溫潤(rùn)肺氣，止咳，用于暴咳、久咳；槐米涼血止血、清肝瀉火；仙鶴草收斂止血；小薊涼血、祛瘀、止血；明礬消痰、燥濕，止血、解毒；兒茶清熱化痰，止血定痛；貝母清熱潤(rùn)肺、化痰止咳；百合清火、潤(rùn)肺、安神；核桃仁補(bǔ)氣養(yǎng)血、潤(rùn)燥化痰、溫肺潤(rùn)腸、散腫消毒。

肺結(jié)核合并咯血雖然是急癥，但如果在短時(shí)間內(nèi)較為準(zhǔn)確地作出診斷，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ǚe極止血，是完全可以在短時(shí)間內(nèi)挽救患者生命的。

［1］王燕.肺結(jié)核大咯血患者的病情觀察與護(hù)理 ［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，23：59－60.

［2］李香淑.肺結(jié)核大咯血的先兆觀察及護(hù)理對(duì)策［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2008，24：23－72.

［3］屠永凱.硝普鈉聯(lián)合立止血治療肺結(jié)核大咯血 ［J］.臨床肺科雜志，2009，10：1380.

［4］林光惠.立止血治療肺結(jié)核大咯血的療效觀察及護(hù)理 ［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2006，17：827－828.

［5］秦小雯.奧曲肽治療老年肺結(jié)核大咯血21例的療效觀察 ［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2008，1：131－132.

［6］白智遠(yuǎn).肺結(jié)核并咯血的原因、危害及治療［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2001，5：299－300.

［7］郭士華.肺結(jié)核大咯血緊急救治方法［J］.山東醫(yī)藥，2007，29：50.

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