張繼霞

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(RPL)在婦產(chǎn)科領(lǐng)域中屬于常見疾病。連續(xù)2次以上自然流產(chǎn)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)率占30%，3次以上流產(chǎn)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)率占33%。其發(fā)病原因有:1染色體異?；蚱渌z產(chǎn)因素，2解剖因素，3內(nèi)分泌因素，4遺傳基因突變，5感染因素，6免疫因素，7全身因素，8不明原因由于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的多因性使其治療。表現(xiàn)多樣性。

1 遺傳因素的病因

包括胎兒染色體異常、父母染色體異常、嚴(yán)重的地中海貧血、易栓癥、X-連鎖的男性致死性疾病。妊娠物的染色體異常占反復(fù)自然流產(chǎn)的50%～60%。夫婦染色體異常中50%是染色體平衡易位，24%是羅伯遜易位，12%是性染色體嵌合體，余下的是染色體倒位或其他偶發(fā)異常。早期胚胎中染色體異常占38‰～75‰，妊娠20周胚胎染色體異常占27‰，足月分娩的嬰兒中染色體異常占5‰。

染色體異常治療應(yīng)進(jìn)行遺傳咨詢，在孕前確定可否妊娠。移植前遺傳學(xué)診斷為羅伯遜易位時，再次妊娠時有1/6的概率為正常兒，有1/6的概率為攜帶者，有4/6的概率為不平衡核型的流產(chǎn)或畸形兒。精卵捐贈中同源染色體平衡易位時不能形成正常配子不會有正常后代。通過精卵捐贈而妊娠時有1/18的概率生育正常兒，有1/18的概率為攜帶者，有16/18的概率為畸形兒或流產(chǎn)。

2 解剖因素

包括先天性解剖因素如先天性苗勒氏管的異常，子宮動脈發(fā)育異常，其中子宮縱隔與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)系最為密切，發(fā)生自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)為76%。其他如單角子宮、雙子宮、雙角子宮等也會導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)輕度升高。子宮動脈發(fā)育異常易會導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)升高。

相應(yīng)治療:宮腔鏡切除子宮縱膈后可使妊娠正常。有研究表明切除子宮縱膈后能使足月分娩率達(dá)到75%活產(chǎn)率達(dá)到85%。對于黏膜下肌瘤或任何位置的＞5 cm的肌壁間瘤切除后可使活產(chǎn)率由57%提高到93%。宮頸內(nèi)口松弛者應(yīng)在妊娠前進(jìn)行宮頸內(nèi)口修補(bǔ)術(shù)或在懷孕12～18周進(jìn)行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)。

3 內(nèi)分泌因素

包括孕齡婦女中POCS的患病率為5～10%，輔助生育技術(shù)助孕的患者約占40%。治療上需控制體重同時應(yīng)用二甲雙胍治療，并予以促排卵治療和黃體支持治療。甲狀腺功能異常、未治療的甲狀腺功能低下(甲低)與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)相關(guān)，治療上應(yīng)給予甲狀腺素補(bǔ)充。對于甲功能正常的甲狀腺抗體為陽性的患者，經(jīng)過不孕的治療后妊娠很可能出現(xiàn)甲低現(xiàn)象。

4 遺傳基因突變

亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)與蛋氨酸合成還原酶(MTRR)是不良妊娠的易感基因已得到國際上的廣泛認(rèn)可，可致使復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)升高。情緒緊張、心理壓力、社會壓力等因素可能導(dǎo)致基因突變引發(fā)流產(chǎn)。

5 免疫因素

研究表明，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是母體-胎兒之間免疫狀態(tài)失衡導(dǎo)致免疫排斥的結(jié)果。對于免疫因素中的主動免疫治療是指將丈夫或他人的淋巴細(xì)胞在女方前臂內(nèi)側(cè)或臀部做多點(diǎn)皮肉注射。妊娠前注射2～4次，妊娠早期加強(qiáng)免疫1～3次，妊娠成功率可達(dá)86%以上。自身免疫的治療推薦應(yīng)用低劑量阿司匹林80～100 mg/d，懷孕前或妊娠實(shí)驗(yàn)陽性開始應(yīng)用預(yù)防性低分子肝素。

6 感染因素

孕婦感染TORCH、細(xì)菌性陰道病、支原體、衣原體、梅毒、螺旋體等感染會使復(fù)發(fā)性流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)升高。但目前還沒有足夠證據(jù)支持復(fù)發(fā)性流產(chǎn)者可常規(guī)進(jìn)行感染的評價。

7 全身因素

很常見的如凝血功能異常是遺傳性或獲得性易栓癥。由于靜脈動脈的血栓引起胎盤發(fā)育和功能受損進(jìn)而導(dǎo)致流產(chǎn)。凝血功能異常治療包括:對于高同型半胱氨酸血癥患者補(bǔ)充葉酸并在初次治療后復(fù)查。當(dāng)高同型半胱氨酸血癥口服葉酸干預(yù)為難治性時應(yīng)給予預(yù)防性抗凝治療。對于沒有易栓癥的個人或家族史者給予預(yù)防性抗凝治療。對于存在易栓癥聯(lián)合缺陷者給予治療性抗凝治療。還包括:酗酒、吸煙、咖啡因攝入。

8 不明原因

最佳治療與病因一樣不明確。對至少3次以上流產(chǎn)患者使用黃體酮可降低流產(chǎn)率。在孕前和孕期用低劑量阿司匹林僅證實(shí)在超過13周自然流產(chǎn)中可提高活產(chǎn)率。有研究表明最佳治療為產(chǎn)前咨詢和心理支持，使妊娠成功率由33%提高為86%?？傊瑥?fù)發(fā)性流產(chǎn)病因多樣，治療上給予綜合治療有助于降低其流產(chǎn)率。不過，對于一些早期的流產(chǎn)，即由于胎兒的發(fā)育異常引起的流產(chǎn)多是自然淘汰的結(jié)果。

總結(jié):復(fù)發(fā)性流產(chǎn)雖是常見的婦產(chǎn)科疾病卻給患者帶來了身體和心理的傷害，因其原因多樣性在治療上也是因人因病而不同，所以一直以來這都是醫(yī)生關(guān)注的地方。通過對其病因的分類和解析將會在很大程度上幫助患者治療疾病也能最大程度的做到對這類疾病的防治。