畢維珍

（山西省忻州市人民醫(yī)院，034000）

鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎300例

畢維珍

（山西省忻州市人民醫(yī)院，034000）

慢性鼻竇炎系鼻竇黏膜化膿性炎癥，為鼻科常見疾病，我國發(fā)病率約12%。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為呼吸道感染、呼吸道變態(tài)反應(yīng)、鼻腔鼻竇解剖學(xué)異常為三大主要致病因素。當(dāng)慢性鼻竇炎以規(guī)范保守治療無效時(shí)采取手術(shù)治療，以糾正鼻腔鼻竇解剖學(xué)異常、清除新生物、修正炎癥性組織增生，達(dá)到解除機(jī)械性阻塞、結(jié)構(gòu)重建、改善鼻竇通氣、引流的目的。

由于鼻腔狹窄、形態(tài)不規(guī)則等多種因素的存在，傳統(tǒng)手術(shù)治療方式的視野受到限制，導(dǎo)致病灶難以清除徹底，臨床治療效果欠佳。近年來鼻內(nèi)鏡技術(shù)迅速發(fā)展，并憑借其手術(shù)創(chuàng)傷小、視野開闊、術(shù)野清晰、操作精確之特點(diǎn)在基層醫(yī)院亦廣泛運(yùn)用。我院耳鼻喉科2007年8月～2010年7月對(duì)慢性鼻竇炎患者300例采用鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療，臨床效果良好，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

一般資料

300例患者中男216例，女84例；年齡28～68歲，平均38歲；病程6個(gè)月～26年，平均2～3年。鼻內(nèi)鏡檢查均為雙側(cè)鼻腔多發(fā)性鼻息肉，CT冠狀位掃描提示均為多發(fā)性鼻竇炎并發(fā)鼻息肉。臨床表現(xiàn)：間歇性或經(jīng)常性鼻塞，睡眠打鼾或張口呼吸，流黏液或膿性鼻涕及鼻出血，伴有不同程度的頭痛、嗅覺減退及記憶力下降、胃納差、體重下降、易感冒等。

治療方法

入院常規(guī)檢查后，做術(shù)前處置、剪鼻毛、藥物皮試。術(shù)中根據(jù)病變程度決定鉤突切除的多少和篩竇切除的范圍。若為上頜竇炎，應(yīng)重點(diǎn)切除鉤突尾部，以便更好地暴露上頜竇口；若為額竇炎或篩竇炎，切除鉤突的頭部和體部即可；若篩泡很大，影響額竇引流，應(yīng)將其咬除，使額隱窩充分暴露；若為蝶竇炎或全組鼻竇炎，應(yīng)將前后組篩竇全部咬除，使之成為一空腔，以利蝶竇口開放；如果中鼻甲肥大、氣化或息肉樣變影響鉤突切除的操作，應(yīng)先將其外側(cè)行部分切除；如果鼻息肉較大，堵塞鼻腔和中鼻道，可用圈套器先行套除或以切吸器去除之；鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大等結(jié)構(gòu)異常，同期手術(shù)矯正。術(shù)腔以凡士林紗條填塞，48～72h取出。術(shù)后使用止血?jiǎng)┖涂股氐臅r(shí)間分別為3d和1周。術(shù)腔內(nèi)填塞物取出后，給予麻黃素制劑噴鼻1周。手術(shù)1周后給予生理鹽水鼻腔沖洗，以防鼻腔干燥和黏稠分泌物滯留。有鼻息肉和（或）變應(yīng)性鼻炎者，術(shù)后局部使用糖皮質(zhì)激素（曲安奈德鼻噴霧劑等）3～6個(gè)月。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，每周復(fù)查1次，主要是清理術(shù)腔內(nèi)干痂和分離鼻腔粘連。術(shù)后1個(gè)月～半年，每月復(fù)查1次，清理術(shù)腔囊泡和殘留息肉等。半年后每年復(fù)查1～2次。

治療結(jié)果

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀消失，鼻竇CT示竇腔及諸結(jié)構(gòu)清晰，無黏膜肥厚及膿性分泌物為治愈；癥狀改善，鼻竇黏膜仍有肥厚或有少量膿性分泌物，但較術(shù)前減輕為好轉(zhuǎn)；癥狀無改善或加重，竇腔黏膜肥厚或有息肉形成，有膿性分泌物，較術(shù)前無改善或加重為無效。

結(jié)果：隨訪6～12個(gè)月，300例中治愈224例，好轉(zhuǎn)64例，無效12例，總有效率96%。

討論

術(shù)前準(zhǔn)備：慢性鼻竇炎與多種因素有關(guān)，因此鼻內(nèi)鏡手術(shù)前要詳細(xì)了解病情，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，方能提高治愈率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。具體方法：詳細(xì)檢查全身情況，注意有無慢性呼吸道疾病、高血壓、冠心病及出血性疾病。術(shù)前詳細(xì)進(jìn)行前鼻鏡、鼻內(nèi)鏡和CT檢查，準(zhǔn)確了解病變的性質(zhì)、程度及范圍。術(shù)前CT檢查已成為鼻竇手術(shù)前的常規(guī)檢查，冠狀位＋軸位鼻竇CT檢查具有由前向后逐層顯示解剖結(jié)構(gòu)的功能，可顯示鼻腔及鼻竇，特別是鼻竇道口復(fù)合體的解剖關(guān)系，觀察有無解剖變異，對(duì)病情作出正確的分析，制定合理的手術(shù)方案。術(shù)前常規(guī)全身應(yīng)用抗生素，對(duì)有變應(yīng)性鼻炎患者給予激素應(yīng)用，可有效控制炎癥反應(yīng)，減少術(shù)中出血，術(shù)前還要與患者做好思想溝通，使其解除焦慮緊張情緒，術(shù)后讓其知道隨訪的重要性，以便配合隨訪治療。

術(shù)者的專業(yè)素質(zhì)：手術(shù)醫(yī)師的個(gè)人專業(yè)素質(zhì)是影響手術(shù)療效的重要因素，技術(shù)不熟練、解剖結(jié)構(gòu)不熟悉或?qū)膊×私馍偈怯绊懯中g(shù)徹底清除病變的原因。患者術(shù)前應(yīng)對(duì)鼻腔、鼻竇及周圍組織結(jié)構(gòu)有一個(gè)清晰的認(rèn)識(shí)，且應(yīng)對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的理論內(nèi)涵和步驟有一個(gè)清晰的概念。鼻內(nèi)鏡手術(shù)實(shí)質(zhì)上是篩竇手術(shù)，在此發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)性較大，操作時(shí)要注意保留中鼻甲，在中鼻甲及眶紙板之間操作，清楚地辨別眶紙板、篩板、淚骨等重要結(jié)構(gòu)，徹底清除病變，最大限度地保留和恢復(fù)鼻竇生理功能，這就要求手術(shù)醫(yī)師具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的手術(shù)技巧。

如何提高鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎的療效、減少手術(shù)并發(fā)癥和降低復(fù)發(fā)率是廣大耳鼻喉科醫(yī)生共同關(guān)注的問題。手術(shù)的關(guān)鍵是解除鼻腔和鼻竇口的引流和通氣障礙，盡可能多地保留鼻腔和鼻竇的各種基本結(jié)構(gòu)，如中鼻甲、鼻竇正常黏膜和可良性轉(zhuǎn)歸的病變黏膜，保持和恢復(fù)鼻腔和鼻竇的生理功能。對(duì)此許多專家提出各自的看法，如梁鶯等［1］提出鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的患者多存在著鼻腔和鼻竇結(jié)構(gòu)異常。鼻腔結(jié)構(gòu)異常，尤其是竇口鼻道復(fù)合體變異是鼻竇炎發(fā)生、發(fā)展以及病情遷延不愈的病理基礎(chǔ)。鼻腔結(jié)構(gòu)異常主要有中鼻甲結(jié)構(gòu)異常，如泡性中鼻甲、中鼻甲反向彎曲、中鼻甲增生肥厚、中鼻甲息肉樣變及中鼻甲前下緣過長等。Calhoun等［2］應(yīng)用鼻竇冠狀位CT進(jìn)行觀察，顯示鼻中隔與鼻竇病變有顯著相關(guān)性。袁曉培等［3］曾提出功能性、微創(chuàng)性和個(gè)性化的手術(shù)理念，筆者非常贊同。近年來，隨著人們對(duì)鼻腔病理生理學(xué)的深入研究，鉤突的功能已逐漸引起注意。因此，術(shù)中鉤突的切除應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，宜采用個(gè)性化的手術(shù)方案。此外，妥善的圍手術(shù)期處理，包括抗生素和激素的充分合理應(yīng)用、感染和變應(yīng)性炎癥的控制、術(shù)者手術(shù)操作技術(shù)的提高及術(shù)后隨訪、術(shù)腔定期清理等都有利于提高手術(shù)的療效和安全性，有利于減少手術(shù)并發(fā)癥和降低復(fù)發(fā)率。

［1］梁鶯，王利一，楊弋，等.鼻腔結(jié)構(gòu)異常的修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2006，13：325-327.

［2］Calhoun KH，Waggenspack GA，Simpson CB，et al.CT evaluation of theparansal sinuses in symptomatic and asymptomatic populations［J］.Otolaryngol Head Neck Surgery，1991，104（4）：480-483.

［3］袁曉培，馬有祥，邢志敏，等.鼻內(nèi)鏡下鼻腔成形術(shù)治療結(jié)構(gòu)性鼻炎［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21（17）：782- 785.

2012-12-11）

·成藥應(yīng)用·