胡水

1 臨床資料

2009年1月～2012年1月收入41～88歲的重癥鼻飼患者中, 包括26例男性, 21例女性, 共47人, 其中有17例特級(jí)特重型顱腦損傷患者, 12例腦出血, 42例是施行氣管插管或氣管切開, 他們都有不同程度的呼吸肌麻痹, 并導(dǎo)致神志不清、不好吞咽, 住院以后被放置胃管, 進(jìn)行鼻飼流質(zhì)飲食,根據(jù)不同病況, 住院7～106 d不等, 平均為28 d。

2 插管的護(hù)理

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理觀察病情時(shí), 要細(xì)致入微, 精確判斷病情, 以便正確的記錄生命體征, 還有嘔血、便血的量、次數(shù)、顏色、性質(zhì), 更重要的是要密切觀察患者血壓及其尿量的變化, 在面對(duì)休克患者的時(shí)候, 要尤其注意其肢體的溫度、濕度、皮膚和甲床色澤以及周圍靜脈充盈度, 并且為了觀察休克是否糾正, 要在24 h內(nèi)觀察并記錄下休克者的尿量, 這些記錄對(duì)臨床診斷和治療也有著重要的作用。

2.2 心理護(hù)理 對(duì)患者而言, 在他們清醒時(shí), 應(yīng)對(duì)其做好心理護(hù)理, 有耐心的解釋鼻飼的好處, 向他們示范有效配合插管的方式, 以免他們對(duì)插管產(chǎn)生恐懼；與此同時(shí), 患者家屬的配合也非常重要, 這就要求提前與家屬做好溝通, 講解鼻飼在操作過程中有可能出現(xiàn)意外, 已讓他們理解。

2.3 徹底清除呼吸道分泌物 呼吸道分泌物需要徹底清除要始終保持患者呼吸道的通暢, 為避免氣管中有堵塞, 在嘔吐時(shí)需要將頭偏向一側(cè), 必要的時(shí)候可采用電動(dòng)吸引器將口腔及呼吸道分泌物徹底清除掉。遇喉頭水腫或昏迷患者(舌后墜可用舌鉗夾出, 并于口內(nèi)置放通氣道以利其通暢)必要時(shí)行氣管插管或氣管切開。

2.4 吸氧及時(shí)給予低流量氧氣吸入, 尤其休克患者要迅速采取仰臥水平位將頭偏向一側(cè)以免引起窒息, 并將下肢抬高20°～30°, 這樣既有利于腦部的血液供應(yīng), 又能促進(jìn)靜脈回流, 并注意保暖。

2.5 插管時(shí)有的情況是需要立即停止插管的, 比如患者有咳嗽或呼吸困難的癥狀, 因此要注意觀察。而且在插管成功后也要證實(shí)一下胃管在胃內(nèi)方可以進(jìn)行鼻飼。

2.6 證實(shí)胃管在胃內(nèi)的常見方法連接注射器與胃管后回抽,有胃液抽出。放置聽診器與胃部, 用注射器快速將10 ml空氣從胃管注入, 能聽到氣過水聲。將胃管末端放入盛水的碗中, 如有氣泡溢出, 表明已誤入氣管。

3 插管后護(hù)理

3.1 胃管的護(hù)理 胃管插入后各個(gè)方位都要妥善固定, 近端可選用黏性好的3 M絲質(zhì)膠布固定在患者的鼻翼和面頰部,遠(yuǎn)端應(yīng)置放于患者耳旁的枕頭上并處于關(guān)閉狀態(tài)。當(dāng)遇到不配合的患者, 昏迷躁動(dòng), 或自行拉扯胃管, 這時(shí)可以用約束帶固定雙手, 固定的時(shí)候要注意松緊適當(dāng)并且定時(shí)放松, 另外也要和家屬溝通好相關(guān)事宜。

3.2 鼻飼開始的時(shí)間 如果患者恢復(fù)了胃腸功能, 并且消化道沒有出血發(fā)生, 這種情況下是允許開始鼻飼流質(zhì)飲食的。在患者做完氣管切開術(shù)后, 初期是不適合鼻飼的, 因?yàn)檫@段時(shí)間患者呼吸道的分泌物較多, 需要經(jīng)常吸引, 在吸痰的頻繁刺激下, 容易導(dǎo)致患者嘔吐, 術(shù)后1～3 d內(nèi), 可以胃腸外營(yíng)養(yǎng), 靜脈滴入氨基酸及各種營(yíng)養(yǎng)袋等。三個(gè)工作日后, 如果患者呼吸道的分泌物減少, 并且不頻繁吐痰, 就可以進(jìn)行鼻飼了。

3.3 正確選擇鼻飼的方法

3.3.1 持續(xù)喂養(yǎng)法 本科采用流質(zhì)均為紐迪希亞(無錫)制藥有限公司的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(能全力)500 ml/瓶, 用輸液管插入瓶中, 間斷分次或連續(xù)不斷滴注。留置人工氣道患者多為急診、危重患者, 機(jī)體往往處于應(yīng)激狀態(tài)。持續(xù)喂養(yǎng)法適合早期鼻飼患者, 采用逐漸加速加量的方式, 助于患者胃部耐受, 并且防止胃過度擴(kuò)張, 胃的消化吸收功能慢慢變強(qiáng),胃潴留及食物反流也會(huì)減少, 使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持成功。

3.3.2 間歇喂養(yǎng)法 做流質(zhì)食物時(shí)可以選擇雞蛋、牛奶或素菜等普通食物, 這些食物易于耐受并且含有大量的維生素。向胃內(nèi)注射時(shí)要用注射器分次分頓緩慢進(jìn)行。這種喂養(yǎng)法符合生理情況, 并可以刺激胃腸道激素周期性釋放, 多次的臨床研究證實(shí)了這一點(diǎn)。一定要注意根據(jù)患者的消化功能及滿足機(jī)體需要做到少量、多次、分頓、緩慢逐漸增加到全濃度和全容量。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液需存放在4℃的冰箱內(nèi), 而且要當(dāng)日配置, 為避免引起腸道感染, 還要每日將容器煮沸消毒, 每日更換輸液管。

3.4 鼻飼的溫度和速度 溫度為38～40℃的營(yíng)養(yǎng)液為宜。持續(xù)喂養(yǎng)的時(shí)候, 一般在第一天滴入500 ml瑞素, 第二天和第三天慢慢過渡到1000～1500 ml, 如果水分、能量不足的話, 則由靜脈補(bǔ)充。滴入的速度, 第一天為30 ml/h, 以后可慢慢增加到40 ml/h, 第二天第三天要均勻滴入, 速度為50～60 ml/h, 在輸注的過程中, 要注意保證營(yíng)養(yǎng)液的溫度, 可以加熱水袋或輸液加溫器在輸液管靠近胃管端, 在第四天的時(shí)候?yàn)榉乐归g歇喂養(yǎng)所導(dǎo)致的胃潴留及胃食管反流可改為間歇喂養(yǎng)。

3.5 鼻飼時(shí)的體位 人工氣道MV患者如果保持平臥位是最危險(xiǎn)的, 容易引起誤吸, 可以采取一下兩種方式：一是鼻飼時(shí)及鼻飼后30～60 min, 讓患者保持半臥式, 這樣腹腔內(nèi)臟器可以下移, 不會(huì)對(duì)胃造成過分?jǐn)D壓；二是采取右側(cè)臥位,使胃賁門位于體位的高處, 這樣胃內(nèi)容物不會(huì)反流。

3.6 合理安排吸痰時(shí)間和鼻飼時(shí)間 要切記鼻飼后的一個(gè)小時(shí)之內(nèi)是不可以吸痰的, 所以在鼻飼之前可以讓患者徹底的吸痰, 盡量不要刺激到患者, 以免引起患者咳嗆或者食物反流。在吸引的時(shí)候, 有幾種情況應(yīng)該立即讓患者取右側(cè)臥位：口鼻腔出現(xiàn)胃內(nèi)容物或鼻飼液；患者呼吸困難；患者嘔吐等, 此時(shí)應(yīng)把患者頭部放低, 吸除氣道內(nèi)吸入物和胃內(nèi)容物, 以避免再次反流的發(fā)生。

3.7 鼻飼與其他護(hù)理操作的時(shí)間要合理安排好 那些急、危、重癥患者也多為留置人工氣道患者, 有時(shí)會(huì)有并發(fā)癥的發(fā)生, 為了預(yù)防這一點(diǎn), 需要對(duì)患者進(jìn)行霧化吸入、體療、叩背等, 需要注意的是, 為了避免食物反流和誤吸, 這些都需要在鼻飼前完成, 鼻飼以后的1 h內(nèi)患者是不可以動(dòng)的,2 h內(nèi)不可做頭低腳高位體位引流。

3.8 及時(shí)處理胃潴留及胃出血 在鼻飼之前, 要對(duì)患者抽吸胃管, 觀察胃內(nèi)容物的外觀和數(shù)量, 了解消化情況。檢查一下抽出物的內(nèi)容, 如果事物是上次喂的, 就說明沒有排凈, 殘留量超過100 ml的話, 提示有胃潴留, 則需要把輸液間隔進(jìn)行延長(zhǎng)或者將鼻飼暫停, 或者抽干凈胃內(nèi)潴留物, 按照常量的一半再進(jìn)行鼻飼, 與此同時(shí)為促進(jìn)胃排空, 也可以加服西沙比利、嗎丁啉等胃動(dòng)力藥。一旦發(fā)現(xiàn)抽出物為咖啡色的液體, 就很有可能發(fā)生了胃出血, 然后需要根據(jù)出血量的大小采取不同的措施, 出血量少時(shí), 可以喂食保護(hù)胃黏膜的食物, 并且所選食物要少量、低溫。出血量大時(shí)要暫時(shí)禁食, 行胃負(fù)壓引流, 同時(shí)靜脈加用抑制胃酸分泌藥物及止血藥。

3.9 做好口腔護(hù)理 每日需要做口腔護(hù)理兩次, 有時(shí)會(huì)有一些并發(fā)癥的發(fā)生, 要隨時(shí)觀察口腔黏膜的變化, 對(duì)于長(zhǎng)期留置胃管者, 要注意防止他們的鼻黏膜干燥損傷, 每日在鼻腔內(nèi)滴入少量石蠟油, 更換胃管的周期為兩周到一個(gè)月。

4 體會(huì)

鼻飼流質(zhì)用于昏迷不醒或伴有吞咽困難的患者后, 不僅能供給肌體足夠的營(yíng)養(yǎng)素和能量, 而且還能增強(qiáng)免疫力, 使肌體加快康復(fù)速度。同時(shí)采取鼻飼流質(zhì)也就不需要太大的靜脈輸液量, 可以節(jié)省一部分醫(yī)療費(fèi)用。由此看來, 做好胃管及其預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理, 一方面配合了醫(yī)生的治療, 更重要的是促進(jìn)了患者的康復(fù)。