李 宏

（本溪市傳染病院綜合病房，遼寧 本溪 117022）

中心靜脈導(dǎo)管在血液透析中的臨床應(yīng)用

李 宏

（本溪市傳染病院綜合病房，遼寧 本溪 117022）

目的探討中心靜脈留置導(dǎo)管在慢性腎功能衰竭血液透析治療中的應(yīng)用。方法根據(jù)解剖位置選好穿刺點，利用改良Seldinger技術(shù)，應(yīng)用一次性中心靜脈導(dǎo)管包內(nèi)自帶的穿刺針穿刺靜脈，導(dǎo)入單針雙腔靜脈導(dǎo)管。觀察所有患者置管成功率、導(dǎo)管留置時間和置管相關(guān)并發(fā)癥情況。結(jié)果頸內(nèi)靜脈置管成功率96.55%，鎖骨下靜脈置管成功率96.42%，股靜脈置管成功率100%；股靜脈導(dǎo)管平均留置時間87d，頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈無差異平均162d；主要并發(fā)癥為局部感染13例，局部滲血32例，損傷動脈血管6例，導(dǎo)管堵塞3例，均經(jīng)及時解決處理。結(jié)論中心靜脈置管操作簡便，并發(fā)癥低，并能提供穩(wěn)定血流量，是無法行動靜脈瘺血液透析患者理想的選擇。

血液透析；中心靜脈置管；血管通路；并發(fā)癥

中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）屬于血管內(nèi)管的一種，放置于大靜脈中。臨床上主要用于測量中心靜脈壓，以評估循環(huán)生理參數(shù)以及估計體液的多寡；或在患者有失血量可能較大的手術(shù)或急救時維持血壓，用以大量而快速的靜脈輸液；長期腸外營養(yǎng)、長期抗生素注射、長期止痛藥注射的給藥途徑等。長期透析患者一般多采用動靜脈內(nèi)瘺建立永久性血管通路來進行血液凈化治療，但對于急診血液透析、內(nèi)瘺手術(shù)不成功以及內(nèi)瘺未成熟患者，多采用中心靜脈置管建立臨時性血管通路[1]。我科從2011年1月至2012 年8月采用中心靜脈置管技術(shù)為血液透析患者建立血管通路124例，均取得較好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例選自2011年1月至2012年8月因急慢性腎功能衰竭患者124例，男50例，女74例，年齡22～8l歲。導(dǎo)管留置原因：內(nèi)瘺手術(shù)不成功38例，內(nèi)瘺堵塞35例，無法內(nèi)瘺手術(shù)51例。置管部位：頸內(nèi)靜脈29例，鎖骨下靜脈28例，股靜脈67例。

1.2 方法

根據(jù)解剖位置選好穿刺點，股靜脈穿刺點在股三角區(qū)，位于股鞘內(nèi)，在腹股溝韌帶下2～4cm緊靠股動脈內(nèi)側(cè)0.5cm處；頸內(nèi)靜脈穿刺點一般選擇胸鎖乳突肌的前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平，頸總動脈外緣的0.5cm處；鎖骨下靜脈穿刺點一般選在胸鎖乳突肌外緣與鎖骨交界之頂角的平分線上，鎖骨下緣的中點內(nèi)側(cè)1.0cm～2.0cm（中、內(nèi)1/3交界處），穿刺方向為對側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)。利用改良Seldinger技術(shù)，應(yīng)用一次性中心靜脈導(dǎo)管包內(nèi)自帶的穿刺針穿刺靜脈，觀察回血，確認(rèn)針孔全部進入血管后固定針頭、保持針的位置，通過引導(dǎo)鋼絲將導(dǎo)管插人，導(dǎo)入單針雙腔靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管半圓形縫合固定三針。穿刺點用無菌敷料覆蓋。觀察所有患者置管成功率、導(dǎo)管留置時間和置管相關(guān)并發(fā)癥情況。

2 結(jié) 果

2.1 置管成功率

血流量達到180～300mL/min為成功，頸內(nèi)靜脈置管成功率96.55%，鎖骨下靜脈置管成功率96.42%，股靜脈置管成功率100%。

2.2 留置時間

股靜脈導(dǎo)管平均留置時間87d，頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈無差異，平均162d。

2.3 置管相關(guān)并發(fā)癥

并發(fā)癥發(fā)生主要為局部感染13例，局部滲血32例，損傷動脈血管6例，導(dǎo)管堵塞3例，均經(jīng)及時解決處理。

3 討 論

中心靜脈置管是血液透析患者在動靜脈內(nèi)瘺未成熟前常用的血管通路。也是部分內(nèi)瘺手術(shù)不成功、內(nèi)瘺堵塞35例和無法內(nèi)瘺手術(shù)患者常用的血管通路?；颊咧霉艹晒竽苎杆俳⒀芡罚沂褂梅奖?、患者無痛苦。早在20世紀(jì)50、60年代，中心靜脈插管在美國率先應(yīng)用于臨床，我國在上世紀(jì)90年代引入中國中心靜脈插管技術(shù)，主要用于鎖骨下靜脈插管。近年來，慢性腎功能衰竭患者因需長期血透維持生命，在內(nèi)瘺手術(shù)效果不理想或其他各種原因無法行內(nèi)瘺手術(shù)者，永久性靜脈留置導(dǎo)管不失為一種理想的選擇。

為保證導(dǎo)管置入的成功率，應(yīng)根據(jù)主治醫(yī)師操作技術(shù)的熟練程度和患者的身體狀況綜合分析選擇穿刺點，如股靜脈置管操作簡單，安全可靠，血流量可達＞200mL/min，對不需留置導(dǎo)管、臥床及全身情況較差，或鎖骨下靜脈、上腔靜脈有血栓的患者適用；鎖骨下靜脈插管可提供充足的血流量，穿刺部位易固定， 易保持清潔，不易發(fā)生感染；頸內(nèi)靜脈置管易于清潔，可較長時間保持無菌狀態(tài)，操作難度稍大[2-3]。

本組臨床資料顯示，股靜脈置管成功率最高達100%，頸內(nèi)靜脈置管成功率96.55%，鎖骨下靜脈置管成功率96.42%；股靜脈導(dǎo)管平均留置時間87d，頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈無差異平均162d；局部滲血為主要并發(fā)癥，其次為局部感染、損傷動脈血管、導(dǎo)管堵塞等。提示在三種置管途徑中，股靜脈操作簡單而安全，易于穿刺，成功率高，但活動受限制，且易形成下肢血栓，而頸內(nèi)靜脈成功率較股靜脈低，且操作難度稍大，并發(fā)癥較多，位置較深，頸部活動稍受到限制，而鎖骨下靜脈位置表淺，操作簡單安全，并發(fā)癥少，且活動不到限制，更易于患者和操作者采用。

[1] Ruesch S,Walder BD.Complications of central venous catheters: Internal jugular versus subclavian access-A systematic review[J]. Crit Care Med,2002,30(2):454-460.

[2] 劉志康.深靜脈置管建立血液透析通路178例臨床分析[J].四川醫(yī)學(xué),2009,30(5):680-681.

[3] 童宗武.血液透析患者長期留置深靜脈導(dǎo)管的探討[J].中國血液凈化,2003,6(2):339.

R459.5

B

1671-8194（2013）11-0127-01