任麗玨

（包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，內(nèi)蒙古 包頭 014010）

21-羥化酶缺乏癥1例報(bào)道

任麗玨

（包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，內(nèi)蒙古 包頭 014010）

21-羥化酶缺乏癥；病例報(bào)告

1 病例資料

患者女性，16歲，主因“發(fā)現(xiàn)外生殖器異常16年，聲音變粗、喉結(jié)突出4年伴閉經(jīng)”入院?；颊呦档谝惶サ谝划a(chǎn)，足月順產(chǎn)，出生時(shí)無(wú)窒息，身高、體質(zhì)量正常。其母無(wú)服避孕藥史，妊娠期無(wú)服藥史、未患感冒，無(wú)化學(xué)品及放射線接觸史。出生后家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)其呈女性外陰但異常，陰蒂大（具體不詳）。母乳喂養(yǎng)，坐、爬、走、說(shuō)話與同齡無(wú)異，8歲時(shí)較周圍兒童高，智力無(wú)差異，并于北京兒童醫(yī)院行外陰整形術(shù)。12歲后身高增長(zhǎng)速度減慢，聲音逐漸變粗，喉結(jié)突出，曾有1次月經(jīng)后再未來(lái)潮。查體：血壓110/70mmHg，神情語(yǔ)利，身高135cm，皮膚黝黑，毛發(fā)濃重，上唇少量胡須，喉結(jié)突出，聲音粗，乳房TannerII期，心肺腹未見異常，陰腋毛濃密，外陰呈成年女性型，大、小陰唇著色明顯，可見陰道開口，尿道口正常，肛門無(wú)異常，雙下肢毳毛多。輔助檢查：血電解質(zhì)正常；皮質(zhì)醇節(jié)律：8Am 165.77nmol/L（240～618）、4Pm 270.56 nmol/L（60～276）、0Am 72.54nmol/L（40～130）；ACTH節(jié)律：8Am 447.7ng/L（7.2～63.3）、4Pm 123.4ng/L（5.6～46.3）、0Am 21.83ng/L（4.6～36.3）；性腺五項(xiàng)：雌二醇80ng/L（27～122）、FSH 5.54IU/L（3.85～8.78）、LH5.50 IU/L（2.12～10.89）、睪酮2.9μg/L（0.05～0.73），孕酮＞40μg/L（0.31～1.52）；婦科超聲檢查可見幼稚子宮、正常卵巢；行左腕骨片檢查骨骺已閉合；行標(biāo)準(zhǔn)中劑量地塞米松抑制實(shí)驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性，即ACTH、皮質(zhì)醇抑制率均＞50%；外周血染色體檢查為46XX；腎上腺CT示雙側(cè)腎上腺增生。結(jié)合以上癥狀、體征、化驗(yàn)及檢查，考慮患者診斷為“21羥化酶缺乏癥”，給予診斷后即開始藥物治療，服用強(qiáng)的松5mg/d，2月后隨訪癥狀及體征變化不明顯，查ACTH、睪酮、孕酮仍高于正常，后睡前加服地塞米松0.75mg，2個(gè)月后隨訪體質(zhì)量、膚色無(wú)變化，但乳房發(fā)育且月經(jīng)來(lái)潮，患者因經(jīng)濟(jì)原因，未再?gòu)?fù)查化驗(yàn)。

2 討 論

21-羥化酶缺乏癥臨床較少見，是先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥最常見一種類型，約占90%以上，屬常染色體隱性遺傳。本病的發(fā)病機(jī)理是在腎上腺皮質(zhì)激素生物合成中，由于21-羥化酶缺乏，17-羥孕酮和孕酮不能轉(zhuǎn)化為DOC和11-去氧皮質(zhì)醇，皮質(zhì)醇合成減少，對(duì)垂體前葉的反饋抑制作用減弱，促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）大量釋放，從而使腎上腺皮質(zhì)增生，同時(shí)腎上腺皮質(zhì)合成性激素不受21-羥化酶的影響，因而大量合成雄性激素，導(dǎo)致皮質(zhì)醇缺乏和類固醇激素代謝產(chǎn)物堆積和高雄激素血癥，導(dǎo)致性發(fā)育的異常，常表現(xiàn)為女性假兩性畸形及男性性早熟，骨齡增長(zhǎng)超過(guò)年齡。本病分為三型，為失鹽型、單純型及非經(jīng)典型，是由21-羥化酶缺乏程度不同導(dǎo)致的。單純型只累及皮質(zhì)醇合成途徑，女性患者多于出生后即發(fā)現(xiàn)外生殖器有不同程度男性化，存留卵巢、子宮、輸卵管，血漿腎素活性及醛固酮分泌正常。青春期不出現(xiàn)女性青春期變化，無(wú)經(jīng)，乳房平坦。出生時(shí)身長(zhǎng)正常，1～2歲后生長(zhǎng)明顯加速，身高、體質(zhì)量超過(guò)一般同齡兒童，但骨骺多在12～13歲時(shí)即融合，成年期體格反較正常人矮。失鹽型患者皮質(zhì)醇及醛固酮分泌均有障礙，患者除有單純型的表現(xiàn)外還有脫水、酸中毒、高血鉀、低血鈉等失鹽表現(xiàn)，血漿醛固酮分泌減少，腎素活性升高。而非經(jīng)典型患者出生時(shí)外生殖器可正?；蚺杂袠O輕度陰蒂肥大，年齡漸增后可表現(xiàn)青春期延遲、多毛、痤瘡、月經(jīng)稀少等癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查皮質(zhì)醇、醛固酮、腎素活性均正常[1]。此患者有性腺異常，無(wú)失鹽表現(xiàn)，血鉀、鈉、氯離子測(cè)定均正常，結(jié)合化驗(yàn)（不足的是：本院未開展血清17-羥孕酮的檢測(cè)，患者只測(cè)了孕酮）、影像學(xué)表現(xiàn)，且糖皮質(zhì)激素治療有效，考慮為21-羥化酶缺乏癥之單純型。本病治療需用糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期替代，治療的目標(biāo)為替代內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的不足，并抑制ACTH的過(guò)度分泌及改善類固醇激素代謝產(chǎn)物堆積和高雄激素血癥。治療開始愈早，愈規(guī)范合理，效果就愈好，可望獲得正常的生長(zhǎng)發(fā)育及生育能力。青春期前為避免對(duì)骨骼生長(zhǎng)抑制，推薦應(yīng)用半衰期短的氫化考的松，推薦劑量10～20mg/（m2·d），分2～3次服用，嬰幼兒應(yīng)服用最小量6mg/d，分3次服用。青春期后可使用半衰期較長(zhǎng)的強(qiáng)的松（例如5～7.5mg/d， 2/d）或地塞米松（0.25～0.5mg/d，1～2/d）[2]，以達(dá)到最大抑制ACTH的效應(yīng)。對(duì)失鹽者可使用鹽皮質(zhì)激素，糾正水鹽代謝紊亂。治療過(guò)程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血ACTH、

17-OHP、DHEA、腎素活性以評(píng)價(jià)藥物的療效及適合劑量。對(duì)于兒童患者還需監(jiān)測(cè)骨齡和生長(zhǎng)曲線以決定最適合劑量。對(duì)外生殖器的假兩性畸形必須通過(guò)外科矯形來(lái)糾正，手術(shù)應(yīng)盡早施行。此患者幼時(shí)已行整形手術(shù)，目前使用強(qiáng)的松聯(lián)合地塞米松治療以加強(qiáng)對(duì)HPA軸的抑制，尚需積極尋找糖皮質(zhì)激素的最有效的小劑量，并終生維持服用。遺憾的是，該患現(xiàn)雖經(jīng)治療尚有一定療效，但心理上已承受了不少痛苦，且就診年齡偏大，有些問(wèn)題已不能挽回，如最終身高，且生育能力也有待于以后的觀察治療。故此病應(yīng)盡量在幼年期得到確診和及時(shí)治療，以使患兒正常成長(zhǎng)。

[1] 杜錦,汪寅章.21羥化酶缺乏癥16 例臨床分析[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2005,27(12):1105.

[2] Jaaskelainen J,Vout ilainen R.Long term out come of classical 21 hydroxylase deficiency:diagnosis,complications and quality of life[J].Acta Paediatr,2000,89(2):183.

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1671-8194（2013）11-0285-01