李松安

股骨遠(yuǎn)端骨折為干骺端以遠(yuǎn)部分的骨折，傳統(tǒng)的內(nèi)固定治療方法均存在固定效果差，對骨折血運(yùn)干擾大，易再次出現(xiàn)畸形等不足［1］。我院骨科于2007年6月至2011年9月采用逆行交鎖髓內(nèi)釘閉合復(fù)位技術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端骨折，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例，男37例，女23例;年齡18～83歲，65歲以上l 6例。骨折按 Muller分型［2］:A 1型21例，A 2型13例，A3型12例，C1型14例。開放骨折15例，閉合骨折45例，合并神經(jīng)血管損傷7例，7例伴同側(cè)肢體其他部位骨折。1例A型骨折同側(cè)置有髁間窩帶開放切跡的全膝假體。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用GSH釘固定，對于合并有其他部位骨折的患者，同時行相應(yīng)內(nèi)固定術(shù)。

入院后常規(guī)行術(shù)前骨折端應(yīng)過牽，脛骨結(jié)節(jié)牽引。采用腰麻或硬膜外麻醉，膝下墊高。取患肢屈曲位。手術(shù)取膝關(guān)節(jié)髕骨上正中切口進(jìn)入，沿髕韌帶正中縱行切開后，膝關(guān)節(jié)屈曲位，在后交叉韌帶起點(diǎn)的前方進(jìn)行開口，骨錐鉆入干骺端，擴(kuò)大髓腔并插入大小合適的逆行交鎖髓內(nèi)釘。根據(jù)骨折分型選擇合適的GSH釘。髓內(nèi)釘?shù)闹睆?1～12 mm，長度約20～25 cm，鎖釘直徑約為5.0 mm。當(dāng)鎖釘將要進(jìn)入斷端時，以斷端處為中心在股前外側(cè)切口，切口長短以可以看見斷端就可以，長度約為5cm左右。對于A型骨折的患者，在髕韌帶前方正中切口，使股骨髁間窩顯露出來，縱行將髕韌帶分開，在股骨髁間窩處進(jìn)行鉆孔，沿導(dǎo)針開髓。在定位器的引導(dǎo)下分別安裝上遠(yuǎn)端及近端鎖釘。對于C1，C2型骨折的患者，作髕骨內(nèi)側(cè)入路，直視下復(fù)位髁間骨折，固定髁間骨折片，然后在髁間窩鉆孔、開髓、打入GSH釘。在定位器引導(dǎo)下要首先安裝遠(yuǎn)端鎖釘，牽引患肢以恢復(fù)肢體的長度和克服旋轉(zhuǎn)畸形，再安裝近端鎖釘。仔細(xì)沖洗關(guān)節(jié)內(nèi)碎屑縫合切口，不放置引流。術(shù)后患肢合適的體位進(jìn)行功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)切口均符合甲級愈合標(biāo)準(zhǔn)。都是骨性愈合，膝關(guān)節(jié)功能良好，拍攝X線片顯示，骨折都達(dá)到了解剖復(fù)位或功能復(fù)位，骨折平均愈合時間12周。術(shù)后12個月取出內(nèi)固定物，根據(jù)AKs膝關(guān)節(jié)臨床功能評分標(biāo)準(zhǔn)評定，本組中優(yōu)41例、良11例、一般8例。優(yōu)良率86.7%。60例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～18個月。無感染、骨折延遲愈合、畸形愈合、不愈合及內(nèi)固定物松動、斷裂現(xiàn)象。

3 討論

股骨遠(yuǎn)端逆行交鎖髓內(nèi)釘簡稱GsH釘，其優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、固定比較穩(wěn)定、骨折的愈合率高和并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點(diǎn)［3，4］。我院運(yùn)用有限切口直視下復(fù)位，最大限度的使組織損傷減少和水腫的發(fā)生，充分保護(hù)骨折斷端的血液供應(yīng)，盡可能的減少組織的粘連以及感染的機(jī)會。雖然切開復(fù)位手術(shù)破壞局部血供，增加感染幾率，但術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，縮短手術(shù)時間，術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素。結(jié)果顯示:本組中優(yōu)41例、良11例、一般8例，優(yōu)良率86.7%。無感染和骨折延遲愈合，無畸形愈合及不愈合，無內(nèi)固定物松動及斷裂的患者。進(jìn)行逆行交鎖髓內(nèi)釘?shù)幕颊?，在膝關(guān)節(jié)的進(jìn)針點(diǎn)準(zhǔn)確與否是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，膝關(guān)節(jié)必須在極度的屈曲下才能顯露出股骨髁間窩，這就要求我們要在髁間切跡的中心點(diǎn)進(jìn)針，所以必須術(shù)前牽引使水腫明顯消退，髓內(nèi)針的選擇要合適，可根據(jù)術(shù)前所拍攝的X線片和擴(kuò)髓時得出所要安放髓內(nèi)針的大小，盡可能的選擇較粗的髓內(nèi)針，以減少髓內(nèi)針斷裂的發(fā)生;斷端切口我們選擇在股骨前外側(cè)小切口，這樣的目的是對組織的損傷小，盡可能的避免剝離骨膜，減少骨折斷端的血液供應(yīng)，如果出血量比較少，對于骨折斷端的小骨塊，特別是帶有肌肉血供的小骨塊只需要將其嵌在骨缺損處即可，一般無需再進(jìn)行輔助固定。如果是比較大的骨塊，我們會主張使用絲線將其輔助固定，以減少對斷端血液供應(yīng)的破壞，避免使其增加骨不愈合或者延遲愈合的現(xiàn)象。另外，在斷端處將擴(kuò)髓產(chǎn)生的骨泥植于此處也具有增加骨愈合的能力。

［1］郎躍忠.有限切開加植骨交鎖髓內(nèi)釘早期動力化治療下肢長骨干骨折.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2012，35(2):44-46.

［2］盧世璧主譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué).9版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001.

［3］李振剛，周搖媛.帶鎖髓內(nèi)釘與加壓鋼板治療股骨干骨折療效比較.臨床骨科雜志，2012，15(5):535-536，539.

［4］劉偉，熊浩，林偉文，等.逆行交鎖髓內(nèi)釘閉合復(fù)位治療股骨遠(yuǎn)端骨折.組織工程與重建外科雜志，2012，8(3):156-158.

［5］宋鎖行.股骨逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折.臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2012，21(4):316-318.