王 濤，于智敏

(中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所，北京 100700)

1 “冬傷于寒，春必溫病”概說

“冬傷于寒，春必溫病”出自《素問·陰陽應象大論》和《素問·生氣通天論》，意指如果冬天被寒邪所傷，春天則很可能患溫病。因何患溫病?文中并未明言。王叔和認為，冬日被寒邪所傷，“不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭?，至夏變?yōu)槭畈　保?］;立春后不見反常的寒冷氣候，卻見到有“壯熱為病者，此為春時陽氣發(fā)于冬時伏寒，變?yōu)闇夭　保?］。

相關內容還見于《素問·瘧論》:“得之冬中于風，寒氣藏于骨髓之中”，及至春時“因遇大暑……或有所用力，邪氣與汗皆出”［3］，“陰虛而陽盛，陽盛則熱矣，衰則氣復反入，入則陽虛，陽虛則寒矣，故先熱而后寒”［4］。楊上善注:“此言溫瘧所舍之臟，謂冬三月時，因腠理開，得大寒氣深入，至于骨髓，藏于腎中，至春陽氣雖發(fā)，亦不能出，在內銷于腦髓，銷澤脈肉，發(fā)泄腠理，有因用力汗出，其寒氣從內與汗俱出，是則陰虛，陰虛陽乘，內盛為熱，故先熱也;熱極復衰，反入于內，外陽復虛，陽虛陰乘為寒，所以后寒，故曰溫瘧也。［5］”

張景岳認為，“冬傷于寒，春必病溫者，蓋以冬時不藏精，觸冒寒邪，則春必有溫病之證，非以春時之溫病，必自冬寒而變也……豈有寒毒藏于肌膚之中，至春不發(fā)，歷過春三月，伏藏至夏至后，而又變?yōu)闊?，有是理乎……大約冬傷于寒而即病者，曰傷寒;冬不藏精而春病者，曰溫病;夏傷于暑而病熱者，曰熱病。此三證本各以其時受病，而非寒變?yōu)闇?、變?yōu)闊嶂^也。［6］”張景岳這段話分析了春溫的病因，并對“伏寒化溫”提出質疑，認為冬寒是不可能變化而成溫病的，患春溫的原因是冬不藏精。

惲鐵樵認為:“冬傷于寒，春必病溫;冬不藏精，春必病溫，是即明明指出，非內部有弱點者，縱有寒亦不傷之意。何以言之?冬者，閉藏之令也，冬不藏精，是逆冬氣;逆冬氣，則春無以奉生，故至春當病。［7］”指出春日病溫，主因是冬日被寒邪所傷，而致冬不藏精，至春日則精氣化生為陽氣不足，故陽氣衛(wèi)外不固而易患溫病，而非寒邪伏藏體內至春變?yōu)闇責嵝皻庵虏　?/p>

2 “冬傷于寒，春必溫病”解析

王叔和在引述“冬傷于寒，春必溫病”時，未論及“伏寒”影響陽氣運行，而此病又是傷寒輕而非傷寒極重;《傷寒例》認為“傷于四時之氣皆能為病”［8］。但后文卻把寒邪單獨提出來，認為中寒邪而不即病者，寒邪藏于肌膚，等到冬天過后，夏至以前發(fā)為溫病，夏至以后發(fā)為暑病，與《內經(jīng)》文意不符。

寒為陰邪，易傷陽氣，其性凝滯收引。風寒侵犯肌表后，“風寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱”［9］;《傷寒論》亦云:“頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風無汗而喘。［10］”

《中醫(yī)內科學》認為，發(fā)熱是由于風寒外束衛(wèi)陽被郁所致［11］，《傷寒論》一般用辛溫解表法治療，如果熱盛則加清熱藥。根據(jù)《傷寒論》的理論，如果太陽病津液大傷，則轉為“身熱，汗自出，不惡寒反惡熱”［12］的陽明病，此時已經(jīng)沒有寒邪，一般多用承氣湯和白虎湯一類的寒涼方劑。從《傷寒論》的治療思路可以看，方劑的選用是隨著寒邪和熱邪的對比變化而變化的，也就是說，如果熱邪不斷發(fā)展，則可能出現(xiàn)寒邪消失而熱邪獨留的情況。可見，熱邪是由寒邪所誘發(fā)出來的，而不是由寒邪變化而成的。

3 “冬傷于寒，春必溫病”含義

“冬傷于寒”，為何“春必溫病”?當寒邪伏藏與人體后，無論寒邪伏于何處，都會郁遏氣機運行，而只要陽氣足以與寒邪抗爭，陽氣就會郁而發(fā)熱。

邪正相爭一般會出現(xiàn)兩種情況:一是陽氣勝邪，寒邪被除。但是由于冬天陽氣本潛藏，現(xiàn)在被迫奮起抗邪以致陽氣被擾動而致陽虛，至春則易受外邪侵襲，即“冬不藏精，春必病溫”;二是本文研究的情況，陽氣被郁而發(fā)熱，經(jīng)過一段時間后陽氣勝邪，寒邪雖被除，但被郁的陽氣不能自我消散而繼續(xù)蓄積，成為了新的致病邪氣存在于人體內。冬天陽氣潛藏，熱邪留于體內可以暫時不發(fā)病;至春夏陽氣由潛藏轉為升發(fā)，與熱邪相結合形成力量更強的熱邪而發(fā)為里熱證，或由外感風溫引動而發(fā)為表里俱熱證。

綜上，作者認為“冬傷于寒，春必溫病”的含義應該是:冬日伏藏的寒邪只是一個誘發(fā)人體里熱的因素，猶如一個開關，是人體里熱蓄積的始動因素，至春夏陽氣升發(fā)，則熱邪或被外邪引動，或與人體陽氣相合而外發(fā)。真正導致春溫的是熱邪，而寒邪只是誘發(fā)熱邪產(chǎn)生的關鍵因素。

［1］錢超塵，郝萬山.傷寒論［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:18.

［2］錢超塵，郝萬山.傷寒論［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:18.

［3］謝華.黃帝內經(jīng)［M］.北京:中醫(yī)古籍出版社，2000:145-146.［4］謝華.黃帝內經(jīng)［M］.北京:中醫(yī)古籍出版社，2000:146.

［5］楊上善.黃帝內經(jīng)太素［M］.北京:學苑出版社，2007:468.

［6］張景岳.質疑錄·張景岳醫(yī)學全書［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，1999:1854.

［7］惲鐵樵.溫病明理·惲鐵樵醫(yī)書合集［M］.天津:天津科學技術出版社，2010:307.

［8］錢超塵，郝萬山.傷寒論［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:20.

［9］謝華.黃帝內經(jīng)［M］.北京:中醫(yī)古籍出版社，2000:80.

［10］錢超塵，郝萬山.傷寒論［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:36.

［11］周仲瑛.中醫(yī)內科學［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007:66.

［12］錢超塵，郝萬山.傷寒論［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:69.