馮冬蘭，李改非

(南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河南 南陽(yáng) 473061)

輸卵管積水的治療方法較多，目前腹腔鏡用于診斷和治療輸卵管積水性不孕效果肯定，但術(shù)后4年內(nèi)妊娠率僅為20%［1］，與患者期望受孕的目標(biāo)相去甚遠(yuǎn)。近年來(lái)，筆者采用中西醫(yī)三聯(lián)用藥配合腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管積水性不孕，取得了較好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例雙側(cè)輸卵管積水腹腔鏡術(shù)后不孕癥患者，全部來(lái)源于2007年1月至2010年12月南陽(yáng)醫(yī)專中醫(yī)附屬醫(yī)院住院部，按其就診先后順序隨機(jī)分為2組。其中治療組30例，年齡24～40歲，平均31.5歲;病程2～6年，平均3.2年;原發(fā)不孕5例，繼發(fā)不孕25例;輕度積水3例，中度輸卵管積水20例，重度輸卵管積水7例，伴盆腔黏連7例。對(duì)照組30例，年齡22～39歲，平均30.5歲;病程2～5年，平均3.0年;原發(fā)不孕4例，繼發(fā)不孕26例;輕度積水4例，中度輸卵管積水21例，重度輸卵管積水5例，伴盆腔黏連6例。2組患者的年齡、病程、不孕類型、積水程度及盆腔黏連情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)委員會(huì)第三屆學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的《女性不孕癥中西醫(yī)結(jié)合診療標(biāo)準(zhǔn)》［2］制定的不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)經(jīng)輸卵管泛影葡胺造影和陰道B超證實(shí)為雙側(cè)輸卵管積水的患者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)已行腹腔鏡下雙側(cè)輸卵管造口術(shù)、盆腔黏連松解術(shù)，并經(jīng)美藍(lán)通液證實(shí)雙側(cè)輸卵管通暢者;(2)患者排卵功能、內(nèi)分泌功能、子宮結(jié)構(gòu)均正常，無(wú)免疫性不孕及生殖器官器質(zhì)性病變等其他不孕因素;(3)丈夫精液正常，生殖功能正常;(4)夫妻性生活正常、和諧。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組 腹腔鏡手術(shù)后3～5d給予適量抗生素，術(shù)后3d輸卵管通液1次。然后給予三聯(lián)療法:(1)中西藥灌腸:讓患者采用膝胸臥位，用50ml一次性注射器抽取生理鹽水20ml，溶化抽取4000單位糜蛋白酶，再依次抽取16U單位慶大霉素、10mg地塞米松針、20ml丹參針，然后與已插入肛門14cm左右的一次性子宮輸卵管造影管的注藥端相連，將藥液緩慢注入直腸，再抽取50ml甲硝唑氯化鈉注射液依法注入，去掉造影管，讓患者保持膝胸臥位30min。每天1次，連用10d;術(shù)后第1個(gè)月月經(jīng)干凈3d后再灌腸10次;(2)中藥熱敷腹部:術(shù)后10d腹部以中藥熱敷(附子 15g，桂枝10g，川椒10g，大蔥 3 根，麻黃 5g，生姜 10g，透骨草 15g，鳳仙草 15g，當(dāng)歸 10g，血竭 3g，乳香 3g，沒藥 3g，冰片 1g，樟腦1g，適量醋)，每天1次，經(jīng)期月經(jīng)量不大者不需停藥，一般用42d停藥。方法:用時(shí)將大蔥切成1cm長(zhǎng)的小段，生姜剁碎，其他藥物用粉碎機(jī)打成藥粉，將蔥、姜、藥粉一起倒入盆中用醋拌勻，以潮為度裝入布袋，隔水蒸25～30min后即成，趁熱外敷下腹部，藥袋下方要襯1～2層毛巾，以防藥物過熱燙傷腹部，上方要以塑料袋遮蓋，塑料袋上方可加蓋棉墊，以增強(qiáng)保溫效果，防止藥氣散失，每次1h左右，1付藥可蒸用7次;(3)口服中藥處方:黃芪、丹參、皂刺、荔枝核、益母草、路路通、澤蘭、王不留行各10g，枳殼、赤芍、川牛膝各10g，通草、當(dāng)歸、鹿角片各5g。重度輸卵管積水者加醋三棱、醋莪術(shù)、雞內(nèi)金各5g;濕熱重者加紅藤、敗醬草、生薏苡仁各5g;腎氣虛者加菟絲子、續(xù)斷各10g;腎陽(yáng)虛者加紫石英、巴戟天、覆盆子各5g，每天1劑，分2次服。術(shù)后3～5d連服10劑停藥。之后每月月經(jīng)干凈后連服10劑，至受孕后停藥。術(shù)后觀察1年，未孕者復(fù)查造影和陰道B超。

1.4.2 對(duì)照組 腹腔鏡手術(shù)后3～5d給予適量抗生素，術(shù)后3d輸卵管通液1次。術(shù)后第1個(gè)月月經(jīng)干凈3～7d行第2次輸卵管通液治療，第2個(gè)月至1年內(nèi)等待自然受孕。1年未孕者復(fù)查造影和陰道B超。

2 結(jié)果

2.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科專業(yè)委員會(huì)第三屆學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的《女性不孕癥中西醫(yī)結(jié)合診療標(biāo)準(zhǔn)》［4］。痊愈:治療后1年內(nèi)正常妊娠者。

2.2 2組臨床療效比較(表1)

表1顯示，術(shù)后隨訪1年，治療組1年內(nèi)妊娠率、痊愈率均優(yōu)于對(duì)照組，積水復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組術(shù)后1年臨床療效比較(n)

2.3 2組臨床療效分析

在治療組30例患者中，并未出現(xiàn)異位妊娠癥狀，而對(duì)照組30例患者中出現(xiàn)2例異位妊娠情況，因此在改善異位妊娠方面，中西醫(yī)三聯(lián)用藥具有較好的效果;在改善輸卵管積水方面，治療組有1例出現(xiàn)一側(cè)積水，1例出現(xiàn)兩側(cè)積水，對(duì)照組分別有5例出現(xiàn)一側(cè)積水，4例出現(xiàn)兩側(cè)積水，說明中西醫(yī)三聯(lián)用藥能夠較好地改善患者輸卵管積水的癥狀。2組患者妊娠率比較，治療組66.67%，對(duì)照組33.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);2組患者痊愈率比較，治療組66.67%，對(duì)照組26.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);2組患者積水復(fù)發(fā)率比較，治療組6.67%，對(duì)照組30.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

輸卵管積水由輸卵管炎癥后傘端閉鎖、漿液性滲出物積聚、或輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫的膿液吸收、被漿液性滲出物替代而形成。雙側(cè)輸卵管積水因雙側(cè)傘端部分或完全閉鎖，輸卵管功能喪失，拾卵困難，影響患者自然受孕。因?yàn)楦骨荤R術(shù)后妊娠率的高低不僅與輸卵管周圍的黏連程度、輸卵管遠(yuǎn)端積水直徑大小和輸卵管造口術(shù)的方式有關(guān)［3］，而且與輸卵管形態(tài)和功能的恢復(fù)密切相關(guān)。輸卵管積水因長(zhǎng)期受慢性炎癥刺激，管壁多有增厚、僵硬等變化，手術(shù)雖可以解決傘端閉鎖的問題，但并不能使輸卵管形態(tài)和功能恢復(fù)正常，慢性炎癥得到控制，從而降低其治療效果［4］。中醫(yī)關(guān)于輸卵管積水的病機(jī)，近年來(lái)的研究多認(rèn)為是氣滯血瘀、濕毒凝聚。由于濕、瘀、毒阻于沖任胞脈不能攝精，導(dǎo)致不孕。腹腔鏡術(shù)后氣血俱傷，濕瘀尚存，口服中藥選用黃芪、當(dāng)歸、丹參、赤芍補(bǔ)血益氣行血;王不留行、澤蘭、通草、益母草、川牛膝化瘀利水除濕;鹿角片、皂刺、路路通活血疏通經(jīng)絡(luò);荔枝核、枳殼行氣活血，引藥入經(jīng)。諸藥合用益氣養(yǎng)血、化瘀除濕通絡(luò)?，F(xiàn)代藥理研究［5］亦表明，丹參、赤芍、當(dāng)歸、黃芪、益母草、牛膝等能不同程度地改善微循環(huán)，降低血小板聚集，減少血栓形成，抗病原微生物，增強(qiáng)免疫調(diào)節(jié)、利尿、促進(jìn)組織和創(chuàng)口修復(fù)再生，能有效改善輸卵管血液微循環(huán)，促進(jìn)炎癥消散吸收，防止積水復(fù)發(fā)，有利于輸卵管功能的恢復(fù)和傘端的修復(fù)，使其拾卵和運(yùn)送受精卵的功能正常。腹部中藥熱敷則選用溫陽(yáng)化瘀散濕藥直接向盆腔滲透，加速盆腔血液循環(huán)，促進(jìn)局部新陳代謝，改善輸卵管的血液循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，進(jìn)一步促進(jìn)其形態(tài)和功能的恢復(fù)［6］。藥物選附子、桂枝、川椒、小茴香溫陽(yáng)行氣，以助血行;鳳仙草、當(dāng)歸、血竭、乳香、沒藥、冰片、樟腦、醋活血化瘀、消腫生肌;大蔥、麻黃、生姜、透骨草宣通陽(yáng)氣，發(fā)散水濕，共奏溫通血脈、化瘀生肌、散濕消腫之效［7］。為有效控制盆腔的慢性炎癥，改善其血液循環(huán)，防止輸卵管周圍組織和傘端再黏連，促進(jìn)輸卵管形態(tài)和功能的恢復(fù)，三聯(lián)療法還選用了具有抗革蘭氏陰性菌作用的慶大霉素，對(duì)厭氧菌特效的甲硝唑，具有抗炎、改善局部血液循環(huán)、促進(jìn)炎性滲出液吸收作用的地塞米松，能迅速分解蛋白質(zhì)、抗炎、防止局部水腫、積血、血腫、抗黏連的糜蛋白酶及活血化瘀、協(xié)同抗炎的丹參針聯(lián)用，通過連續(xù)灌腸，直接作用于盆腔生殖器官協(xié)同取效［8］。三聯(lián)療法標(biāo)本兼顧、多法并用、綜合治療，對(duì)促進(jìn)腹腔鏡術(shù)后輸卵管形態(tài)和功能的恢復(fù)，防止積水復(fù)發(fā)，加速妊娠進(jìn)程，提高妊娠率，確有良效，值得推廣運(yùn)用。

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