司華鋒 趙 鐸

河南中醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008

冠心病心絞痛屬祖國醫(yī)學胸痹心痛之范疇，臨床表現(xiàn)多以胸骨后和心前區(qū)悶、痛、莫名不舒為其特點。發(fā)病機制多由冠狀動脈狹窄或痙攣致心肌供血減少，心肌急劇的、暫時的缺血缺氧所致。其疼痛的程度較重，時限較長，較易發(fā)展為心肌梗死，且不易含服硝酸甘油緩解。筆者2009年5月至2011年11月運用中醫(yī)辨證治療自發(fā)性心絞痛70例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 70例均為我院住院病例，其中男41例，女29例;年齡40～76歲，平均62歲;病程0.5～3年，平均2年。診斷標準:①《中藥新藥治療胸痹 (冠心病心絞痛)的臨床研究指導原則》，中醫(yī)辨證分為氣陰兩虛，心陽不振，痰瘀閉阻、氣滯血瘀、肝腎陰虛5型。冠心病心絞痛病程持續(xù)1個月以上，近期每周心絞痛發(fā)作至少2次。②心絞痛發(fā)作時心電圖出現(xiàn)ST段或T波呈缺血性改變。③冠心病心肌梗死，心功能3級以上，妊娠及哺乳婦女以及未按規(guī)定用藥者不納入受試病例。其中，氣陰兩虛型17例(24.2%)、心陽不振型13例 (18.5%)、痰瘀閉阻型19例(27.1%)、氣滯血瘀型11例 (15.7%)、肝腎陰虛型10例(14.2%)。臨床表現(xiàn)有胸部悶疼、莫名不舒或向左肩背放射，體力勞動時多發(fā)作。

1.2 治療方法 以桃紅四物湯為基本方:桃仁10g，紅花6g，當歸15g，川芎10g，赤芍10g，生地黃15g。根據(jù)中醫(yī)辨證分型加減。

1.2.1 氣陰兩虛型 癥見胸悶心痛，心悸氣短，自汗盜汗，神疲乏力，大便干燥，小便色黃，舌尖紅苔薄黃，脈沉細或細數(shù)。治以益氣養(yǎng)陰，活血通絡?；痉郊游逦蹲?0g、太子參30g、麥冬15g、棗仁15g、遠志10g、玉竹15g。

1.2.2 心陽不振型 癥見胸悶弊氣，陣發(fā)性心痛，氣短乏力，面色蒼白，畏寒肢冷，重者心痛徹背，舌淡、苔白或膩，脈弦滑或結代。治宜通陽散結，寬胸開痹為主?；痉饺ド攸S，加桂枝10g、干姜10g、制附子6g、薤白12g、木通6g。

1.2.3 痰瘀閉阻型 癥見胸悶、胸痛、口粘膩不爽、肢困身懶，舌質(zhì)暗或有瘀斑，苔白膩，脈沉滑。治以燥濕祛痰，活血止痛?；痉郊由n術15g、厚樸12g、陳皮12g、丹參15g、白檀香9g、砂仁6g。

1.2.4 氣滯血瘀型 癥見胸悶，心胸刺痛，痛有定處，或痛徹肩膀，舌質(zhì)暗或有瘀斑，脈沉細澀。治以行氣活血，通絡止痛?；痉郊硬窈?2g、桔梗6g、醋香附9g、郁金9g、白芍15g、延胡索10g。

1.2.5 肝腎陰虛型 癥見心前區(qū)刺痛、頭目眩暈，心悸怔忡，五心煩熱，少寢多夢，心煩易怒，腰膝酸軟，盜汗口干，舌紅絳少津，脈弦細數(shù)。治以滋補肝腎，育陰潛陽。基本方加女貞子15g、知母9g、黃柏9g、山萸肉15g、生龍骨15g、枸杞30g、麥冬15g、玄參15g。

以上各型用藥均水煎服，1日1劑，分2次服用，4周為1個療程，觀察1個療程統(tǒng)計療效。

3 療效觀察

3.1 療效標準 參考1979年全國中西醫(yī)結合防治冠心病會議制定的冠心病、心絞痛和心律失常療效評定標準及全國冠心病普查預防座談會紀要［1］。顯效:心絞痛、憋氣、胸悶等癥狀全部消失，可以從事正常工作及活動，心電圖恢復正?；虼笾抡＃穆墒СＯ?，缺血性ST－T改變恢復正常;好轉(zhuǎn):心絞痛發(fā)作次數(shù)減少，疼痛程度減輕，不伴有胸悶、憋氣等癥狀，心電圖檢查ST段下降治療后回升0.05mv以上，但未正常的在主要導聯(lián)倒置T波變淺 (達50%以上)或T波由平坦轉(zhuǎn)為直立;無效:治療前后無明顯變化。

3.2 治療結果 70例心絞痛患者經(jīng)治療后顯效24例，占34.3%;好轉(zhuǎn)41例，占58.6%;無效5例，占47.1?？傆行?.9%。

4 討論

冠心病心絞痛的證候早在《內(nèi)經(jīng)》中即有記載，如《靈樞·五邪》曰:“邪在心，則病心痛”，《素問·藏氣法時論》曰:“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛”等?！督饏T要略》作了進一步闡述，并在治療上，根據(jù)不同證候，制定了栝蔞薤白白酒湯等9張方劑，皆為治療冠心病心絞痛的經(jīng)典名方。后世醫(yī)學家對本病的認識又有更深的發(fā)展，并對心痛與胃脘痛、厥心痛與真心痛等有了明確的鑒別，對心痛、真心痛的成因和辨證治療有了進一步論述。

筆者認為，治療冠心病心絞痛，應首辨虛實，詳查標本，本病證屬本虛標實，本虛分為心、肝、脾、腎四臟虧虛，標實為痰、瘀、氣滯、血瘀、寒凝、濕阻之邪。腎為藏精之臟，內(nèi)寓真陰真陽。五臟之陰，非此不能滋;五臟之陽，非比不能發(fā)。腎陽虛衰則心陽不振，鼓動無力而滯澀不通;腎陰不足則心陰失濡，脈道不利，久則營陰枯涸，浸淫心脈，傷及別絡，胸痹之病蜂擁而起。脾主運化，有升清降濁之能?；驘﹦谶^度，憂愁思慮，或飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味均可致脾失健運，不能化水谷精微為氣血，反釀生痰濁，流溢于血脈之中，脈道不利。肝性調(diào)達，主疏泄，調(diào)理三焦氣機和氣血津液代謝。或情志不舒，或郁怒傷肝，皆致肝用失司，不能疏布氣血津液，久則為痰為瘀，痰瘀互結滯于心脈。故臨床上對本病兼見肝脾癥狀者，單從心治收效往往不著，改用心肝同治或調(diào)理心脾之劑，可獲良效。

在辨證論治的前提下，結合辨病治療及現(xiàn)代藥物研究，宏觀和微觀相輔，不失為一種行之有效的診療方法。如常在辨證方藥中加入丹參、川芎以改善冠脈循環(huán);兼有高黏血證者加水蛭取其抗凝之效;血脂異常者酌入虎杖、蒼術、山楂、首烏、草決明等味入方;血壓偏高者，夏枯草、豨薟草、鉤藤等降壓之品輔之，不失為有效組合。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部．中藥新藥治療胸痹 (冠心病心絞痛)的臨床研究指導原則［S］．第5版．北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:68－73．