額 都 鮑路明

內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院蒙醫(yī)外科，內(nèi)蒙古 通遼 028000

肝臟受感染后，因未及時處理或正確處理而形成膿腫。常見的肝膿腫有細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴性兩種，本文只討論細(xì)菌性肝膿腫的外科治療。細(xì)菌性肝膿腫的致病菌多為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧鏈球菌、類桿菌屬等，臨床上起病較急，必須早期診斷積極治療［1］。對于較大膿腫，估計(jì)有穿破可能，或已穿破胸腔或腹腔;膽源性肝膿腫;位于肝左外葉膿腫，穿刺易污染腹腔以及慢性肝膿腫常需開腹手術(shù)治療。隨著診療水平的提高，對上述情況外科醫(yī)師不斷探索著新的治療思路與方法，并取得了滿意的效果。自2010年1月至2012年5月，我科用腹腔鏡為8例肝膿腫患者施行了肝膿腫切開引流術(shù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例8例，其中男6例，女2例，平均年齡45.5歲。單發(fā)膿腫8例，肝右葉6個，肝左葉2個，膿腫最小6 cm、膿腫最大16cm。8例臨床表現(xiàn)均有發(fā)熱、腹痛、腹脹、白細(xì)胞升高，經(jīng)B超、CT診斷及細(xì)菌學(xué)診斷，所有病例均為細(xì)菌性肝膿腫。其中2例經(jīng)B超穿刺置管引流效果差，5例為膽源性，2例為腸源性，1例為肝外傷后引起。

1.2 治療方法 腹腔鏡下從肝臟表面直觀病灶比較困難，尤其是位于右后葉及膈面的肝膿腫，故術(shù)前行B超、CT定位，體表做好標(biāo)記，并術(shù)前選擇體位，如位于右后葉的肝膿腫取左側(cè)斜位，甚至術(shù)中行B超檢查以避免遺漏病灶。均采用氣管插管全身麻醉，取頭高腳低位，氣腹壓力13～15 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)。首先經(jīng)臍上緣切口形成人工氣腹后置入腹腔鏡探查，根據(jù)膿腫的大小及部位，決定主、輔操作孔的位置，在膿腫離腹壁最近位置用長穿刺針進(jìn)行穿刺抽出膿液即可明確診斷，膿液送細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)。全部病例均行吸引器插入膿腔，輕柔轉(zhuǎn)動吸引器將膿腔間隔分開，經(jīng)側(cè)腹壁戳孔將三腔尿管末端送入電刀切開的膿腫腔內(nèi)吸盡膿液后用生理鹽水、抗生素反復(fù)沖洗，直至清潔，放置膿腔引流和膈下引流。膈下引流術(shù)后第二天拔除，若有膽汁引出在拔除膿腔引流管后根據(jù)引流情況2～3天后拔除，以避免繼續(xù)發(fā)生膽漏;膿腔引流管一般2周以后拔除，且較大膿腔予以沖洗至無壞死組織引出后方可拔除。

在圍手術(shù)期我們給予清熱解毒的蒙藥如調(diào)元補(bǔ)二十五味湯散3g日三次口服和紅花清肝十三味丸13粒每日中午頓服等。術(shù)后早期給予通便的蒙藥六味安消散日一次口服。

2 結(jié)果

本組8例細(xì)菌性肝膿腫6例采用腹腔鏡置管引流術(shù)和2例采用腹腔鏡切開引流術(shù)，平均手術(shù)時間60 min，術(shù)中平均出血量10ml，腸道功能恢復(fù)時間平均28 h。全組無術(shù)中大出血、死亡及手術(shù)并發(fā)癥，全部治愈。置管5～10d，住院時間10～15d，平均12d，患者體溫正常，外周血白細(xì)胞4～7d均降至正常、肝功能指標(biāo)正常。B超和CT檢查提示膿腔基本消失時予出院，治愈率為100%。隨訪14～22個月，平均15個月，均未發(fā)現(xiàn)膿腫殘留或復(fù)發(fā)，無腹腔膿腫、盆腔膿腫及粘連性腸梗阻等并發(fā)癥。

3 討論

以往人們認(rèn)為肝臟的血運(yùn)25%～30% 來自肝動脈，70% ～75%是來自門靜脈［2］，細(xì)菌可經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟，引起細(xì)菌性肝膿腫。近年來隨著抗生素的廣泛使用，門靜脈炎癥引起的細(xì)菌性肝膿腫有所減少。目前細(xì)菌性肝膿腫多發(fā)生于老年或免疫功能低下的患者，多數(shù)患者有基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、膽道結(jié)石、膽道感染、惡性腫瘤等。感染途徑主要為膽道逆行感染和血行感染，其中以膽道逆行感染最為常見［3］。細(xì)菌性肝膿腫多數(shù)發(fā)生于肝右葉，以單發(fā)膿腫多見。其治療方法較多，有開放引流、在B超或CT引導(dǎo)下穿刺引流、經(jīng)腹腔鏡肝膿腫置管引流術(shù)和切開引流術(shù)等。經(jīng)腹腔鏡肝膿腫引流術(shù)由于創(chuàng)傷小，療效好，故其適應(yīng)證有擴(kuò)大趨勢。

手術(shù)要點(diǎn):手術(shù)前需做B超或CT定位檢查以明確膿腔的部位、大小、數(shù)量、有無分隔，決定腹腔鏡手術(shù)入路。通常采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)采用的套管放置部位，但根據(jù)病情的不同操作孔必須選擇在距膿腔較近且手術(shù)器械能夠到達(dá)的地方。手術(shù)中大部分膿腫較好辨認(rèn)，病灶表面多有局限性隆起，呈灰白色和黃白色，與前腹部或膈肌存在粘連等。辨認(rèn)困難者根據(jù)術(shù)前B超或CT定位，在膿腫與腹壁最近位置用腹腔穿刺針進(jìn)行穿刺抽出膿液定位，切開即可充分引流，切開膿腫時應(yīng)注意膿液性質(zhì)，是否含有膽汁等。較深的膿腔我們可以圍繞穿刺針用電刀切開膿腔，可避免偏離。有時長穿刺針無法達(dá)到的位置我們可以用輸液器針頭連接輸液管，通過套管放入腹腔，用腹腔鏡鉗子夾住針頭 (或9號輸液針頭)，在合適的位置穿刺定位。膿腫切開后應(yīng)吸盡膿液，防止腹腔及盆腔感染;多腔性膿腫，應(yīng)將膿腫之間分隔相互溝通，以便引流。留置膿腔引流管時應(yīng)選擇膿腫最低位置，深度適宜，固定牢固，防止堵塞或脫出;引流管口徑要大，必要時選擇雙套管引流。拔管前應(yīng)復(fù)查B超等影像學(xué)檢查。

4 總結(jié)

經(jīng)腹腔鏡肝膿腫切開引流術(shù)加圍手術(shù)期配合使用清熱解毒、調(diào)理胃腸和通便的蒙藥使肝功能盡快好轉(zhuǎn)，預(yù)防術(shù)后腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥的治療模式是治療細(xì)菌性肝膿腫的一種新選擇，具有微創(chuàng)、術(shù)野清晰、探查范圍廣、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)中能全面探查、徹底沖洗膿腔，避免“B”超下穿刺引流引起的腹腔感染和膈下膿腫等并發(fā)癥的發(fā)生。是安全、有效的治療模式。也填補(bǔ)了本地區(qū)該項(xiàng)目的空白，值得臨床推廣。

［1］吳在德.外科學(xué)［M］.第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:585.

［2］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)［M］.第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:1308.

［3］劉竹軍，于皆平，于紅剛.不典型肝膿腫的臨床和CT診斷［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2003，25(12):2398－2399.