付桃利 余莉萍 指導(dǎo) 張覺(jué)人

（⒈湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430014；⒉湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430016）

益氣固脫法是具有傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)特色的危重癥治法。筆者有幸受第5 批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師張覺(jué)人教授指導(dǎo)，跟師查房、門診、出診，目睹張師運(yùn)用益氣固脫法治療危重癥。張師認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)急癥的快速發(fā)展不能完全取代傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)急癥治法，用之得當(dāng)?？善鸬较嗟靡嬲玫男Ч?，益氣固脫法就是例證。

1 治法分析

張師認(rèn)為，益氣固脫是針對(duì)元?dú)馓撁撐Ｖ匕Y，只能運(yùn)用人參等大補(bǔ)元?dú)鈴?fù)脈固脫，諸補(bǔ)氣藥中黨參、太子參、沙參、黃芪等均力度不夠，為拯危救脫非人參莫屬。益氣固脫法適用于因大汗、大瀉、大失血或大病、久病所致元?dú)馓摌O欲脫，氣短神疲，脈危欲絕的重危證候。然就臨床而論，益氣固脫法主要體現(xiàn)的方劑有：《景岳全書》 之獨(dú)參湯；《證體類要》 之參附湯；《內(nèi)外傷辨惑論》之生脈散。獨(dú)參湯多用大補(bǔ)元?dú)猓瑥?fù)脈固脫；若氣虛欲脫兼見(jiàn)汗出，四肢逆冷者，應(yīng)與回陽(yáng)救逆之附子同用，以補(bǔ)氣固脫與回陽(yáng)救逆，用參附湯；如果氣虛欲脫兼見(jiàn)汗出身暖，渴喜暖飲，舌紅干燥者，常與麥冬、五味子配伍，以補(bǔ)氣養(yǎng)陰，斂汗固脫，用生脈散。值得一提的是，張師認(rèn)為運(yùn)用獨(dú)參湯時(shí)若氣脫兼有陰傷者用西洋參較好，若沒(méi)有陰虛則用紅參較好，取少火生氣之意，至于野山參用之更急危者，量以每日10 g 起步，采用燉服、頻頻呷服，否則隔靴搔癢，難中肯綮。

2 臨床應(yīng)用

在張師看來(lái)，無(wú)論任何疾病只要出現(xiàn)脫癥就可以采用益氣固脫法，這是因?yàn)橹嗅t(yī)的特色不在于病的異同，而在于證的相同。

2.1 喘脫 王某，女性，43歲，2005年9月24日就診?；贾夤芟?0 余年，1 周前因氣候變化，飲食不慎加之月經(jīng)來(lái)潮，情緒不好而哮病急性發(fā)作，在外院經(jīng)抗生素、激素、氨茶堿常規(guī)治療1 周，喘息，哮鳴不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，遂邀張覺(jué)人教授出診，癥見(jiàn)：患者顏面蒼白，張口抬肩，端坐便盆，大便稀溏，肢冷，舌質(zhì)暗紅，間布裂紋，邊呈齒狀，少苔，咽充血，扁桃正常，心率120次/min，律齊，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音及散在干性啰音。證系喘脫、心氣虛衰，恐肺氣欲竭，急以益氣固脫，西洋參10 g，燉2 h，頻頻呷服，服之1 d，患者喘息減輕，哮鳴減少，自汗?jié)u止，連進(jìn)3 d，喘息漸平，可以平臥，轉(zhuǎn)擬生麥散加參苓白術(shù)散繼續(xù)調(diào)治。

按：張師擅治喘脫，哮病反復(fù)久發(fā)，喘息鼻煽，張口抬肩，氣短息促，煩躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，脈細(xì)數(shù)不清，或浮大無(wú)根等出現(xiàn)的喘脫危證就采用益氣固脫法。

2.2 喘證 呂某，男性，79歲，2007年12月7日就診。慢性阻塞性肺疾病、肺心病出院10 d，初診癥見(jiàn)咳嗽少許黃痰，靜坐喘息，動(dòng)則加劇，不發(fā)熱，頸靜脈充盈，雙下肢不腫，查體：神志清楚，重病容，精神疲憊，咽充血，扁桃正常，心率92次/min，律齊，雙肺呼吸音粗，肺底散在干性啰音，舌質(zhì)暗紅，邊呈齒狀，苔黃干，脈細(xì)數(shù)，據(jù)證治擬益氣清肺，兼以止咳化痰平喘，方用：南沙參、北沙參各10 g，黃芩10 g，山梔子10 g，魚腥草15 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g，生甘草8 g，浙貝母10 g，姜半夏9 g，桔梗9 g，枳殼9 g，百部9 g，紫菀9 g，白前9 g，炒麥芽20 g。每日1 劑，分3次服。1 周后再次出診，患者咳嗽減輕，少痰色白，靜坐不喘，精神明顯好轉(zhuǎn)，查體：咽充血，扁桃體正常，心率88次/min，律齊，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音及哮鳴音，舌暗淡，苔薄黃。迭方繼服7 劑。三次出診，患者偶咳，無(wú)痰，動(dòng)則喘息汗出，易法易方從本治喘，方用：南沙參10 g，麥冬9 g，五味子9 g，黃芩9 g，桑白皮9 g，地骨皮9 g，生甘草8 g，橘紅9 g，姜半夏9 g，茯苓12 g，熟地黃15 g，當(dāng)歸10 g，桔梗9 g，枳殼9 g，前胡9 g，百部9 g，紫菀9 g，炒萊菔子9 g。每日1 劑，分2次服，考慮患者年高病久，恐肺氣欲竭，并早晚各服20 mL 我院驗(yàn)方潤(rùn)肺益腎飲（內(nèi)含紅參、西洋參等）以益氣防脫，服之月余后靜坐或稍動(dòng)不喘，觀察至今近5年未復(fù)發(fā)，稍動(dòng)不喘，生活自理。按：張師治喘證，正虛喘脫出現(xiàn)的喘逆劇甚，張口抬肩，鼻煽氣促，端坐不能平臥，稍動(dòng)則咳喘欲絕，或有痰鳴，心慌動(dòng)悸，煩躁不安，面青唇紫，汗出如油，肢冷，脈浮大無(wú)根，或見(jiàn)歇止，或模糊不清等也采用益氣固脫法。

2.3 胸痹 鄒某，男性，74歲，1988年7月26日，患者胸悶，心慌加劇，動(dòng)則喘息，步履維艱，門診以“胸痹”收治入院。入院癥見(jiàn)：胸悶心慌，頭昏自汗，畏寒肢冷，脘腹脹痛，惡心欲嘔，納食呆滯，大便日2次，泡沫稀便，小便量少，夜寐不安，舌淡紅，苔厚膩，脈沉遲。心率58次/min，血壓120/80 mmHg。辨為胸陽(yáng)不振，瘀血內(nèi)阻，擬宣痹通陽(yáng)，活血化瘀，方用瓜蔞薤白桂枝湯加味：全瓜蔞、薤白各10 g，桂枝8 g，枳實(shí)、法半夏、炙甘草、丹參、郁金各10 g，川芎、紅花各8 g 藿香10 g，薏苡仁30 g。每日1 劑，分2次服。7月27日患者胸悶，心慌，喘促接連發(fā)作5次，及上腹部脹痛，有結(jié)塊，頭身胸前汗出，四肢厥冷，唇色紫紺。并兼作溏便5次。查體：頸靜脈充盈。心率92次/min，雙肺底可聞及濕啰音，肝區(qū)壓痛，雙下肢呈凹陷性水腫。急以我院自制生脈飲（紅參、麥冬、五味子等）20 mL 口服。1 h 后喘息漸平，不覺(jué)心慌，夜寐尚安。翌日查房，再處方獨(dú)參湯，紅參10 g，日燉服2次，以挽欲脫之心陽(yáng)。連服3日，患者晝夜心悸，喘息未發(fā)。守方減量，紅參5 g，日燉服2次。1 周后，病未發(fā)作，頸靜脈未見(jiàn)充盈，雙下肢水腫消退，可下床活動(dòng)，生活自理，遂停用獨(dú)參湯，以宣痹通陽(yáng)、活血化瘀法善后。

按：正虛陽(yáng)脫出現(xiàn)的心胸絞痛，胸中憋悶或有窒息感，喘促不寧，心慌，面色蒼白，大汗淋漓，煩躁不安或表情淡漠，重則神識(shí)昏迷，四肢厥冷，口開(kāi)目合，手撒尿遺，脈疾數(shù)無(wú)力或脈危欲絕，就采用益氣固脫法，張師經(jīng)驗(yàn)用紅參、麥冬、五味子。