蘇顯紅 孫 瑤 王蘇婷

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110034；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201210）

患者蘇某，女，76歲，以“心悸、喘促、氣短9個(gè)月，加重伴少尿2 d”為主訴來(lái)診。來(lái)時(shí)癥見(jiàn)：心悸，氣短，喘促，口干，飲食量少，少寐，尿少，大便2~3日行1次。既往有冠心病史30余年，未系統(tǒng)用藥。查體：T 37.5℃，P 124 次/min，R 32 次/min，Bp 127/70 mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色無(wú)華，形體偏瘦，體態(tài)自如，查體合作。頸軟，雙側(cè)頸靜脈充盈；胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音。心音強(qiáng)弱不等，心律絕對(duì)不齊，心率161次/min，心尖部可聞及舒張期雜音。全腹軟，右季肋部壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)浮腫。舌質(zhì)紅，少津，苔少，脈細(xì)數(shù)。輔助檢查：心電圖示異位心律，心率161次/min；心房顫動(dòng)。BNP 7700 pg/mL。肌鈣蛋白＜0.03 ng/mL。血常規(guī)示W(wǎng)BC 5.0×109/L，LYM％15.4％，NEUT％77.2％。心臟彩超示（1）左心大、右房大；（2）二尖瓣重度反流；（3）三尖瓣中度反流；（4）肺動(dòng)脈高壓（輕度）；（5）主動(dòng)脈瓣退行性變伴少量輕度反流；（6）主動(dòng)脈硬化；（7）左室收縮功能減低：EF％34％。中醫(yī)診斷：心悸（陰虛火旺證）。西醫(yī)診斷：（1）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；（2）心功能不全，心功能Ⅲ級(jí)；（3）心律失?？焖俜款?；（4）肺炎。入院后西醫(yī)方面予擴(kuò)冠、營(yíng)養(yǎng)心肌、強(qiáng)心、利尿、抗心律失常、抗感染等對(duì)癥治療。中醫(yī)方面治予滋陰清火、養(yǎng)心安神之湯劑口服，方藥如下：當(dāng)歸20 g，柏子仁15 g，天冬 15 g，麥冬 15 g，遠(yuǎn)志 15 g，酸棗仁 15 g，黨參 20 g，沙參 20 g，桔梗 15 g，山梔子 15 g，茯苓 20 g，生地黃20 g，炙甘草10 g。入院第3日患者心悸、氣短緩解，大便日行1次，仍少尿，心率波動(dòng)于120~145次/min，于中藥方中改柏子仁為10 g，加黃芪20 g以增行氣、利水之功。入院第4日患者心悸、氣短、喘促、少尿癥狀較入院時(shí)好轉(zhuǎn)，心率波動(dòng)于78~99次/min，復(fù)查心電圖示心房顫動(dòng)，心率79次/min。10劑湯藥服用后至出院時(shí)患者癥狀明顯緩解，夜眠佳，二便調(diào)，神清語(yǔ)明，雙肺呼吸音略粗，右肺底可聞及少量濕啰音，心率維持在78~99次/min。出院后繼續(xù)口服湯藥并門診隨診3個(gè)月，癥狀未反復(fù)。

按：患者老年女性，久病傷陰，心腎陰虛。心陰虛，心火獨(dú)亢，不能下滋腎水。腎陰不足，水不濟(jì)火，以致心火內(nèi)動(dòng)，擾亂心神，故心悸而煩，夜寐不安?？诟?、舌質(zhì)紅、苔少、脈細(xì)數(shù)均為陰虛火旺之證，四診合參，證屬中醫(yī)學(xué)心悸之陰虛火旺證。故治以滋陰清火、養(yǎng)心安神之法，方用天王補(bǔ)心丹隨癥加減。心悸是以患者自覺(jué)心中急劇跳動(dòng)，驚慌不安，不能自主為主證，多有脈象異常，或遲，或疾促，或結(jié)代。多見(jiàn)于西醫(yī)學(xué)中的心律失常。《治病要言·悸》明確提出“水衰火旺，心胸躁動(dòng)，天王補(bǔ)心丹主之”?！夺t(yī)方集解》“此手少陰藥也。生地、玄參北方之藥，補(bǔ)水所以制火，取其既濟(jì)之義也；丹參、當(dāng)歸所以生心血，血生于氣；人參、茯苓所以益心氣，人參合麥冬、五味又為生脈散，蓋心主脈，肺為心之華蓋而朝百脈，百脈皆朝于肺，補(bǔ)肺生脈，脈即血也，所以便天氣下降也，天氣下降，地氣上騰，萬(wàn)物乃生；天冬苦入心而寒瀉火，與麥冬同為滋水潤(rùn)燥之劑；遠(yuǎn)志、棗仁、柏仁所以養(yǎng)心神，而棗仁、五味酸以收之，又以斂心氣之耗散也；桔梗清肺利膈，取其載藥上浮而歸于心，故以為使；朱砂色赤入心，寒瀉熱而重寧神”?！豆欧竭x注》“補(bǔ)心者，補(bǔ)心之用也。心藏神，而神之所用者，魂、魄、意、智、精與志也。補(bǔ)其用而心能任物矣。《本神篇》曰：隨神往來(lái)者謂之魂，當(dāng)歸、柏子仁、丹參流動(dòng)之藥，以悅其魂；心之所憶謂之意，人參、茯神調(diào)中之藥，以存其意；因思慮而處物謂之智，以棗仁靜招乎動(dòng)而益其智；并精出入者謂之魄，以天冬、麥冬、五味子寧?kù)o之藥而安其魄；生之來(lái)謂之精，以生地、元參填下之藥定其精；意之所存謂之志，以遠(yuǎn)志、桔梗動(dòng)生于靜而通其志。若是，則神之陽(yáng)動(dòng)而生魂，魂之生而為意，意交于外而智生焉；神之陰?kù)o而生魄，魄之生而為精，精定于中而志生焉，神之為用不窮矣，故曰補(bǔ)心”。

現(xiàn)代藥理研究提示，本方對(duì)由異丙腎上腺素所致的實(shí)驗(yàn)性心肌梗死有滿意的拮抗作用，不僅能防止缺血性心電圖改變和心肌病理學(xué)損害，而且對(duì)缺血心肌的生化代謝有良好影響，如通過(guò)對(duì)心肌琥珀酸脫氫酶、三磷酸腺苷酶活化作用來(lái)改善細(xì)胞線粒體呼吸和電子傳遞系統(tǒng)，促使線粒體能量轉(zhuǎn)換，并使心肌興奮-收縮耦聯(lián)機(jī)制正?；?。此外，本方還能改善動(dòng)物的非特異性防御功能和應(yīng)激狀態(tài)。實(shí)驗(yàn)提示，本方加味適宜治療心絞痛、心律失常、心肌梗死等伴有心臟泵和電衰竭者，尤其適宜治療“梗死前綜合征”。

小結(jié)：該患入院時(shí)情況危急，急予西地蘭等藥物強(qiáng)心、控制心率，但其心率一直未降至正常，抗心律失常藥物效果不顯。故同時(shí)本著“治病必求其本”的原則，患者老年，久病傷陰，心腎陰虛，予以滋陰清火、養(yǎng)心安神之湯劑口服。服用湯藥3劑后患者心悸、氣短、喘促癥狀較入院時(shí)好轉(zhuǎn)，且心率波動(dòng)于正常范圍內(nèi)。出院后繼續(xù)口服湯藥并門診隨診3個(gè)月，癥狀未再發(fā)作。說(shuō)明中藥在糾正快速性心律失常中起到了很好的效果，其優(yōu)勢(shì)在于整體調(diào)節(jié)。目前困擾治療心律失常的最大問(wèn)題是西藥的毒副作用，許多藥物治療的有效劑量與引發(fā)毒副反應(yīng)的劑量非常相近，劑量不足心律失常得不到改善，用足劑量又有可能引起更嚴(yán)重的心律失常，甚至增加心血管病死亡率。中醫(yī)藥治療心律失常是有效的，本病的發(fā)生“不離于心，不止于心”，在辨證論治特點(diǎn)上為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣陰兩虛為主，標(biāo)實(shí)以瘀、痰、火、氣郁為主，治療上須標(biāo)本兼顧，使“病”、“證”與“方”、“藥”相佐，患者癥狀的改善則會(huì)顯著、持久。