吳發(fā)勝岳桂華* 張愛珍蔣曼君

（1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001）

循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)內(nèi)科臨床教學(xué)應(yīng)用中的展望

吳發(fā)勝1岳桂華2* 張愛珍1蔣曼君2

（1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001）

循證醫(yī)學(xué)；中醫(yī)內(nèi)科學(xué)；臨床教學(xué)

循證醫(yī)學(xué)(evidence -based medicine，EBM)是21世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的主流，其最新定義為：“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲取的最佳研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人的專業(yè)技能和長期臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案”。將臨床最佳證據(jù)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與患者的實(shí)際狀況和意愿三者相結(jié)合來制定醫(yī)療決策是其核心思想，符合當(dāng)代醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是中醫(yī)臨床教學(xué)中的基礎(chǔ)學(xué)科，也是中醫(yī)學(xué)生到臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)的橋梁課程。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)十分重視實(shí)踐，強(qiáng)調(diào)在實(shí)踐中善于尋找證據(jù)，分析證據(jù)和根據(jù)這些證據(jù)解決臨床實(shí)際問題。如何把EBM的概念、思維和方法，靈活、有效地運(yùn)用到中醫(yī)內(nèi)科臨床教學(xué)中，是中醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化教學(xué)改革值得探索的研究課題。

1 循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵和循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式

EBM是從二十世紀(jì)九十年代興起的在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)迅速發(fā)展起來的一門新興學(xué)科，是關(guān)于如何遵循科學(xué)證據(jù)進(jìn)行一切醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐活動(dòng)的科學(xué)，其核心思想就是在臨床醫(yī)療實(shí)踐中，應(yīng)盡量以客觀的科學(xué)依據(jù)和結(jié)果為證據(jù)制定患者的診治決策，即臨床醫(yī)師的專業(yè)技能與當(dāng)前系統(tǒng)研究獲得的最佳結(jié)果有機(jī)結(jié)合，以患者為對(duì)象查找證據(jù)，嚴(yán)格評(píng)價(jià)，綜合分析，將最好的證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐[1]。EBM的興起促進(jìn)了臨床醫(yī)學(xué)研究及臨床實(shí)踐的模式發(fā)生轉(zhuǎn)變。醫(yī)學(xué)教育模式由傳統(tǒng)的教育模式向循證教育模式轉(zhuǎn)變。循證醫(yī)學(xué)教育模式基本流程為：課堂教學(xué)中，提出明確的臨床實(shí)際問題；系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，全面收集證據(jù)；嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，找出當(dāng)前最佳證據(jù)；應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐；后效評(píng)價(jià)循證實(shí)踐及其結(jié)果。該教學(xué)模式當(dāng)前已被實(shí)踐，且取得了很好的效果[2]。這種以問題為中心的教學(xué)模式，很好的促進(jìn)了醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，提高了學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、自我更新知識(shí)和創(chuàng)新意識(shí)能力，為樹立正確學(xué)習(xí)態(tài)度、方法及為規(guī)范其今后的臨床實(shí)踐行為打下基礎(chǔ)。實(shí)現(xiàn)了教學(xué)模式由生物-醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。

2 傳統(tǒng)中醫(yī)內(nèi)科臨床教學(xué)方式的不足

近年來，中醫(yī)內(nèi)科臨床教學(xué)雖然取得到了較大發(fā)展，但仍以經(jīng)驗(yàn)教學(xué)模式為主導(dǎo)，教學(xué)內(nèi)容多以教科書、教師個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)期刊的研究報(bào)告等為主。主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

2.1 教學(xué)內(nèi)容與實(shí)際臨床實(shí)踐存在差距，教材與教學(xué)大綱的編寫、更新周期滯后。

2.2 教學(xué)方法過于單一，多為填格式，使學(xué)生缺乏獨(dú)立的臨床思維和學(xué)習(xí)能力，學(xué)生多處于被動(dòng)，自我學(xué)習(xí)與自我更新知識(shí)的能力不足。

2.3 培養(yǎng)目標(biāo)不明確，多偏重課本理論知識(shí)，偏重知識(shí)經(jīng)驗(yàn)型人才培養(yǎng)，不能與時(shí)俱進(jìn)。臨床實(shí)際工作中強(qiáng)調(diào)醫(yī)療實(shí)踐與臨床經(jīng)驗(yàn)的相互結(jié)合，而療效是評(píng)價(jià)臨床工作決策是效果的金標(biāo)準(zhǔn)，倘若偏執(zhí)強(qiáng)調(diào)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，就會(huì)出現(xiàn)一些弊端：①一些理論上有效而實(shí)際臨床療效不佳或有害的治療方案繼續(xù)在臨床上使用，犯下南轅北轍的錯(cuò)誤；②可能阻礙一些臨床上真正有效的新療法的運(yùn)用與推廣。

3 實(shí)施循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)內(nèi)科臨床教學(xué)中的要求

目前EBM的教育觀念和教育模式已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育的重要發(fā)展方向。實(shí)施循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)內(nèi)科臨床教學(xué)應(yīng)用，就需要教師在臨床教學(xué)工作和實(shí)踐引入EBM的概念、思維和方法，樹立全新的教學(xué)理念，改變傳統(tǒng)教學(xué)觀，具體要求如下：①創(chuàng)新教學(xué)觀，在臨床教學(xué)過程中要轉(zhuǎn)變以學(xué)科為中心的思想，樹立醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)與人文社會(huì)科學(xué)知識(shí)相互融合、滲透的觀念，改變整齊劃一的教學(xué)模式，樹立新的人才培養(yǎng)觀、質(zhì)量觀。②終身學(xué)習(xí)教學(xué)觀。臨床教師必須將循證醫(yī)學(xué)作為終身自我繼續(xù)教育路徑，不斷更新和豐富知識(shí)，只有認(rèn)識(shí)到自己的不足及需求，才會(huì)去探索研究，去發(fā)現(xiàn)真理，這就是循證醫(yī)學(xué)所倡導(dǎo)的精神[3]。③注重實(shí)踐教學(xué)觀。教師必須把解決臨床實(shí)際問題作為實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)的中心，臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，醫(yī)學(xué)實(shí)踐本身的復(fù)雜性、社會(huì)性等特征決定了其對(duì)臨床綜合素質(zhì)和動(dòng)手能力要求很高，醫(yī)學(xué)教育必須把臨床實(shí)踐放在重要位置。④全面素質(zhì)教學(xué)觀。循證醫(yī)學(xué)決策中要求有高質(zhì)量的科學(xué)證據(jù)支撐，這就要求實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)具備醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、計(jì)算機(jī)知識(shí)、臨床流行病學(xué)等知識(shí)和技能的高素質(zhì)人才，尤其是科研素質(zhì)、信息素質(zhì)、哲學(xué)素質(zhì)等。臨床教師應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到這幾點(diǎn)。不斷的充實(shí)自己，并將循證醫(yī)學(xué)全新的教學(xué)理念貫穿于理論教學(xué)和臨床帶教中。

4 循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)內(nèi)科臨床教學(xué)中的具體運(yùn)用

在醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中，我們不僅要注重傳授醫(yī)學(xué)知識(shí)與技能，更要注意培養(yǎng)學(xué)生自我學(xué)習(xí)與自我更新知識(shí)的能力，學(xué)會(huì)發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。中醫(yī)內(nèi)科臨床教學(xué)中，教師可以應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思想培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，具體運(yùn)用如下：采用以問題為中心教學(xué)模式，在臨床教學(xué)過程中，教師可運(yùn)用EBM模式針對(duì)某一臨床問題或某一疾病提出一個(gè)問題，建立假設(shè)，由學(xué)生自己來查閱文獻(xiàn)尋找證據(jù)，教師可酌情指定一些參考書或提出一些參考觀點(diǎn)，事后采用課堂分組討論的方式進(jìn)行論證，達(dá)到教學(xué)效果。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)具有其本生特征，相對(duì)較抽象，故存在學(xué)生在對(duì)一些疾病的鑒別上有難度。單一的填鴨式灌輸教學(xué)法容易使學(xué)生思維疲勞，采取以問題式的學(xué)習(xí)方法，可增強(qiáng)教學(xué)效果。例如：以腹痛為例，臨床教學(xué)老師可以按照EBM教學(xué)模式，提出一個(gè)主要問題，要求學(xué)生圍繞此問題進(jìn)行相關(guān)證據(jù)收集，并依據(jù)教師的主要問題進(jìn)行發(fā)散式思維，提出相關(guān)輔助問題，按照循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行文獻(xiàn)查找、求證，得出解決此問題最佳方案，并給出相關(guān)最佳證據(jù)?；蚪處熃o出一系列相關(guān)問題由學(xué)生課余時(shí)間自我查閱文獻(xiàn)資料尋找證據(jù)，如外科腹痛與婦科腹痛的鑒別點(diǎn)；腹痛與其他內(nèi)科疾病中腹痛癥狀要怎樣進(jìn)行鑒別；如何通過癥狀、體征、輔助檢查鑒別痢疾之腹痛、霍亂之腹痛、鼓脹之腹痛，應(yīng)在查體時(shí)特別注意哪些方面等。以上問題均可由學(xué)生利用課余時(shí)間獨(dú)立查找文獻(xiàn)求證，收集相關(guān)信息，并可以小組為單位進(jìn)行討論，總結(jié)，教課老師在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候進(jìn)行指導(dǎo)，學(xué)生便可對(duì)整個(gè)疾病有了清晰的理解、認(rèn)識(shí)，加深了記憶。

學(xué)生在校學(xué)習(xí)完內(nèi)科理論課程后，進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段，亦應(yīng)實(shí)施以問題為中心的EBM教學(xué)模式。臨床帶教老師可針對(duì)某一個(gè)具體患者，結(jié)合每天查房的臨床觀察，提出一個(gè)主要臨床問題，學(xué)生在利用業(yè)余時(shí)間檢索文獻(xiàn)資料尋找相關(guān)證據(jù)，然后再向帶教老師提供解決問題最佳答案和最佳證據(jù)。例如黃疸病，學(xué)生臨床實(shí)習(xí)中親眼見證了黃疸患者的診療過程，由此可向?qū)W生提出主要問題：①黃疸中陽黃、陰黃、急黃、虛黃的辯證要點(diǎn)；②黃疸各證型之間的轉(zhuǎn)化；③怎樣正確理解黃疸初期“ 諸病黃家，但利其小便”；哪些中藥具有肝毒性？④黃疸的嚴(yán)重變證主要有那些？把學(xué)生對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的理論化轉(zhuǎn)為具體實(shí)踐化，在學(xué)生親眼觀察之下對(duì)其進(jìn)行有效的引導(dǎo)，激發(fā)學(xué)生臨床思維意識(shí)，拓寬思考面。實(shí)踐證明，這種以問題為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法在中醫(yī)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中有一定優(yōu)越性[4]。

5 展 望

應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)理念進(jìn)行中醫(yī)內(nèi)科臨床教學(xué)是一種新的教學(xué)模式。大量的研究證明[5-7]：循證醫(yī)學(xué)教育模式符合目前醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)能更好地指導(dǎo)臨床教學(xué)，并有助于培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力，值得臨床教學(xué)推廣使用。一方面，可以促進(jìn)教師本身素質(zhì)的提高，及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床教學(xué)中的存在問題，為教學(xué)改革指明方向，不斷地提高教學(xué)質(zhì)量；另一方面，可以將醫(yī)學(xué)教育與臨床實(shí)踐融為一體，教會(huì)學(xué)生如何提出問題和解決問題，有助于調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，提高學(xué)習(xí)效果，并可促進(jìn)師生合作，共同提高。

總之，社會(huì)醫(yī)學(xué)的發(fā)展需求對(duì)高等醫(yī)學(xué)教育提出了更新更高的要求，高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)需要與時(shí)俱進(jìn)，符合社會(huì)發(fā)展趨勢，轉(zhuǎn)變教與學(xué)的思想觀念。循證醫(yī)學(xué)來源于臨床實(shí)踐，并應(yīng)用于實(shí)踐，對(duì)現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐產(chǎn)生巨大的推動(dòng)作用。把循證醫(yī)學(xué)理念運(yùn)用到中醫(yī)內(nèi)科臨床教學(xué)中，是臨床醫(yī)學(xué)教育和實(shí)踐的發(fā)展方向，但這種教學(xué)模式還需要在實(shí)踐中不斷嘗試和評(píng)價(jià)。

[1] 王家良.循證醫(yī)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.

[2] 陳進(jìn),李靜,李幼平.循證醫(yī)學(xué)教學(xué)-高等醫(yī)學(xué)創(chuàng)新教育實(shí)踐[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2003,3(4):273-276.

[3] Sackett DL,Rosenberg WMC,Gray JAM,et al.Evidence-based medicine: what it is and what it is not[J].BMJ,1996,312(7023):71-72.

[4] 劉迅,婁探奇,趙南.內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)中開展以問題為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)研究[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2005(3):89-90.

[5] 張婷.循證醫(yī)學(xué)在呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用研究[J].衛(wèi)生職業(yè)教育,2012,30(6):97-98.

[6] 朱音,周忞,陸穎,等.中醫(yī)研究生循證醫(yī)學(xué)教學(xué)探索[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2010,24(5):18-19.

[7] 段樹鵬,朱利紅,侯麗娟.循證醫(yī)學(xué)在感染內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國民康醫(yī)學(xué),2011,23(19):2467-2468.

R28

A

1671-8194（2013）20-0074-02

廣西教育廳課題（NO.201106LX291）

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