陳長(zhǎng)健

貴州省六盤水市首鋼水鋼總醫(yī)院泌尿外科，貴州六盤水 553000

腹膜后腔鏡下腎囊腫去頂減術(shù)40例臨床分析

陳長(zhǎng)健

貴州省六盤水市首鋼水鋼總醫(yī)院泌尿外科，貴州六盤水 553000

目的 探討后腹腔鏡去頂減壓術(shù)治療單純性腎囊腫的療效。 方法 對(duì)2009年1月—2011年12月在該院就診的80例單純性腎囊腫患者的臨床資料行回顧性分析。結(jié)果 較之開發(fā)性去頂減壓術(shù)，行腹膜后腔鏡下去頂減壓術(shù)患者術(shù)中出血量明顯少，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、自行下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間明顯短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組有3例切口出現(xiàn)脂肪液化，兩組患者均無(wú)切口感染、漏尿等情況，囊腫無(wú)復(fù)發(fā)，也無(wú)其他遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥。 結(jié)論 腹膜后腔鏡下去頂減壓術(shù)治療單純性腎囊腫，療效好，創(chuàng)傷小且恢復(fù)快，值得深究推廣。

后腹腔鏡；腎囊腫；去頂減壓術(shù)

單純性腎囊腫是腎臟畸形的一種，屬泌尿外科常見疾病，一般為單側(cè)單個(gè)囊腫，也有少數(shù)多個(gè)或多室性情況，極少有雙側(cè)多發(fā)性。體積小、無(wú)癥狀的腎囊腫可不予處理，當(dāng)其直徑超過(guò)5cm且有臨床癥狀時(shí)就需治療。其傳統(tǒng)治療手段以經(jīng)皮穿刺抽吸、注入硬化劑、開發(fā)性去頂術(shù)為主[1]，目前隨著腹腔鏡技術(shù)日趨成熟，腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)得到了廣泛開展。為探討后腹腔鏡去頂減壓術(shù)治療單純性腎囊腫的療效,該院2009年1月—2011年12月行腹膜后腔鏡下去頂減壓術(shù)治療單純性腎囊腫40例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組80例單純性腎囊腫患者，均有患側(cè)腰部隱痛或脹痛不適等臨床癥狀，術(shù)前均行B超、靜脈尿路造影（IVU）及腰部CT平片等常規(guī)檢查，其中男54例，女26例；年齡29～70歲，平均（51.4±5.5）歲；囊腫位置，左側(cè)43例，右側(cè)37例；位于腎上極26例，腎中部34例，腎下極16例，腎盂旁4例；囊腫直徑5.0～12.9 cm，平均（6.8±1.6）cm。根據(jù)所行術(shù)式不同分組，觀察組40例行腹膜后腔鏡下去頂減壓術(shù)，對(duì)照組40例開放性去頂減壓術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

觀察組行腹膜后腔鏡下去頂減壓術(shù)：患者行氣管插管全麻，取健側(cè)臥位，墊高腎區(qū)，常規(guī)消毒皮膚并鋪巾。第一穿刺點(diǎn)為腋后線十二肋下緣，作一1.0～1.5 cm長(zhǎng)的橫切口，用血管鉗行鈍性分離，至腰背筋膜后進(jìn)入腹膜后間隙，適當(dāng)游離后置入自制氣囊，并注入500～600 mL氣體，放置3～4 min后取出，再放入10 mm的Troca；第二穿刺點(diǎn)為腋中線髂嵴上1.0～1.5 cm處，放入10 mm的Troca，作觀察通道；第三穿刺點(diǎn)為腋前線肋下緣處，放入5 mm的Troca；觀察鏡從第二穿刺點(diǎn)置入，向腹腔注入CO2以建立氣腹，維持壓力為1.5～2.0 kPa；在腹腔鏡直視下確定腰大肌、膈肌角及腹膜反折等解剖位置，找到腎下極后，先用超聲刀或電凝鉤切開筋膜及脂肪囊，再向上游離直至腎囊腫顯露；充分暴露囊腫壁邊緣，切開并吸盡囊液后，提起囊壁，在距離腎實(shí)質(zhì)邊緣0.3～0.5 cm處用超聲刀切除并送病檢，邊緣電凝止血；仔細(xì)檢查無(wú)出血后，在腎周放置引流管，待腹內(nèi)氣體排凈后，縫合穿刺孔，敷料包扎。

對(duì)照組行開放性去頂減壓術(shù)：患者取氣管插管全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，取十一肋間或十二肋下緣約3～10 cm長(zhǎng)的切口，切開腰部肌肉及筋膜進(jìn)入腎周，分離囊腫，吸盡囊液后，在距離腎實(shí)質(zhì)邊緣0.3～0.5 cm處切除囊壁，邊緣止血后，仔細(xì)檢查囊內(nèi)新生物、漏尿等情況，確定沒(méi)有后放置引流管，手術(shù)結(jié)束。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

分別記錄兩組腎囊腫患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后自行下床活動(dòng)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

實(shí)施統(tǒng)計(jì)，并用SPSS13.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用(x±s)表示，采用 t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

較之開發(fā)性去頂減壓術(shù)，行腹膜后腔鏡下去頂減壓術(shù)患者術(shù)中出血量明顯少，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、自行下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間明顯短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組有3例切口出現(xiàn)脂肪液化，兩組患者均無(wú)切口感染、漏尿等情況，囊腫無(wú)復(fù)發(fā)，也無(wú)其他遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥，見表1。

表1 兩組腎囊腫患者各評(píng)價(jià)指標(biāo)情況比較

3 討論

單純性腎囊腫是成人常見病，據(jù)報(bào)道[2]50歲以上尸檢者腎囊腫發(fā)現(xiàn)率達(dá)50%。臨床普遍認(rèn)為囊腫體積小且無(wú)癥狀者無(wú)需治療，但其直徑若超過(guò)5 cm，又合并疼痛、感染、血尿、高血壓、腎盂受壓、尿量梗阻時(shí)必須治療。傳統(tǒng)的治療方法有經(jīng)皮穿刺結(jié)合硬化劑注入及開放性囊腫去頂減壓術(shù)兩種，其中前種方法的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小且可重復(fù)治療，但囊腫消失率僅50%，且復(fù)發(fā)率可達(dá)30%～78%，還容易引發(fā)穿刺損傷等并發(fā)癥；后種方法，雖然成功率高達(dá)100%，療效肯定，但有創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，故兩種方法均受到一定限制。

目前，腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，其療效與開放性手術(shù)相當(dāng)，但其微創(chuàng)的特性得到充分體現(xiàn)，有取代開放性手術(shù)的明顯趨勢(shì)[3]。此術(shù)式有經(jīng)腹腔、后腹腔兩種入路，經(jīng)腹腔入路解剖清楚且視野開闊，建立手術(shù)腔隙安全省時(shí)，還可同時(shí)處理雙側(cè)腎囊腫，但是易致腹腔臟器受損，且對(duì)腎背側(cè)的囊腫顯露困難，尤其受限于腹腔有外傷史、手術(shù)史或感染史的患者[4]；經(jīng)后腹腔入路具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)克服了經(jīng)腹腔入路的缺點(diǎn)，適應(yīng)證更廣，但也有手術(shù)操作空間小、解剖標(biāo)志不清、易損傷腹膜、不可同時(shí)處理雙側(cè)腎囊腫等缺點(diǎn)，因腎臟位于后腹膜間隙，目前普遍認(rèn)為經(jīng)后腹腔入路更具優(yōu)勢(shì)[5]。

該組研究發(fā)現(xiàn)，較之開放性去頂減壓術(shù)，行腹膜后腔鏡下去頂減壓術(shù)患者術(shù)中出血量明顯少，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、自行下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間明顯短（P<0.05）。且無(wú)切口感染、漏尿等情況，囊腫無(wú)復(fù)發(fā)，也無(wú)其他遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥，提示腹膜后腔鏡下去頂減壓術(shù)的微創(chuàng)、快速、有效及安全等優(yōu)點(diǎn)，是治療單純性腎囊腫的理想方式?？偨Y(jié)治療體會(huì)如下：①術(shù)前需行IVU檢查，以確認(rèn)囊腫是否與腎盂或腎盞相通，若有條件術(shù)前可加行三維CT檢查。②在建立水囊間隙、游離后腹膜，或腎周組織有黏連時(shí)，切忌不可分破后腹膜，可在術(shù)前行常規(guī)清潔灌腸，以便充分暴露腸管、后腹膜等。③囊壁切除后，邊緣需徹底電凝止血，以防術(shù)后有出血、漏尿等情況。④若囊液混濁，用生理鹽水沖洗；若囊腔巨大，可填入腎周脂肪或在囊壁邊緣夾鈦鋏。⑤囊腫底部的殘留囊腔壁，需用無(wú)醇安爾碘的10倍稀釋液或2%碘酒沖洗，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)率或再分泌情況。⑥囊腫較大時(shí)可使腎外形改變而壓迫鄰近組織，如下極囊腫可能壓迫輸尿管引發(fā)梗阻、積液及感染，手術(shù)時(shí)可能與重度腎積水混淆，需仔細(xì)鑒別，以防誤將腎盂切開。

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[2]吳階平.泌尿外科學(xué)[M].山東：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2009：884.

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