趙崇智

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州510405）

病例1.患者，女，53歲。因腰背伴左下肢后側(cè)疼痛3d就診?；颊?d前無(wú)明顯誘因發(fā)病，以左腰背及左下肢后側(cè)疼痛為主，并有觸電樣灼熱感，入夜尤甚，休息時(shí)緩解不明顯。CT示：L4～5椎間盤向左后方突出，L5～S1膨出，診斷為腰椎間盤突出癥，給予推拿、牽引配合服用解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥治療。3d后復(fù)診，患者訴疼痛未減，并出現(xiàn)左下肢瘙癢?？淘\：左下肢皮膚感覺(jué)遲鈍，腹股溝腫痛。查體：屈頸試驗(yàn)（－），挺腹試驗(yàn)（－），直腿抬高左右均80°，加強(qiáng)試驗(yàn)（－），脊柱無(wú)叩痛、無(wú)壓痛，左下肢后側(cè)散布成串水皰，可觸及左腹股溝淋巴結(jié)腫大如黃豆，舌紅苔黃膩，脈弦。修正診斷：帶狀皰疹。邀皮膚科會(huì)診予以阿昔洛韋及中藥清肝火、利濕熱治療后痊愈。

病例2.患者，女，45歲，腰部疼痛2周，加重2d?；颊?周前一次旅游后出現(xiàn)腰部疼痛，休息時(shí)減輕，勞累后加劇，夜間持續(xù)鈍痛，咳嗽、打噴嚏時(shí)加重。2d前因持重物后致癥狀加重，伴乏力倦怠、盜汗、食欲減退。查體：L3～4、L4～5棘突、棘間明顯叩壓痛，L3～4左側(cè)椎旁壓痛（＋）、L4～5雙側(cè)椎旁叩壓痛（＋）。腰椎 CT 示：L3～4、L4～5椎間盤向后膨出，雙側(cè)側(cè)隱窩變窄，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。故診斷為腰椎間盤突出癥。予理療、按摩配合補(bǔ)肝腎、通絡(luò)止痛中藥內(nèi)服治療。1周后復(fù)診，患者訴腰部疼痛無(wú)明顯緩解。后詳問(wèn)病史，訴5年前曾患Ⅲ型肺結(jié)核，經(jīng)抗結(jié)核治療6個(gè)月治愈。查體：直腿抬高試驗(yàn)（－），加強(qiáng)試驗(yàn)（－），拾物試驗(yàn)（＋）。胸椎 MRI示：左上肺結(jié)核鈣化灶。腰椎 MRI示：L3～4結(jié)核灶形成。修正診斷：腰椎結(jié)核。給予抗結(jié)核治療后，腰部疼痛稍緩解，4周后行腰椎結(jié)核灶清除術(shù)治療。

討論

腰腿痛是一種常見(jiàn)的骨科臨床癥狀，引起腰腿痛的病因多達(dá)100多種，腰椎間盤突出只是其中一個(gè)常見(jiàn)病因。帶狀皰疹是一種皮膚上出現(xiàn)成簇水皰、多呈帶狀分布、痛如火燎的急性皰疹性皮膚病。其特點(diǎn)是：皮膚上出現(xiàn)紅斑、水皰或丘皰疹，累累如串珠，排列成帶狀，沿一側(cè)周圍神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)［1］。中醫(yī)學(xué)稱之為“蛇串瘡”。病例1患者以腰背及左下肢后側(cè)發(fā)病，此處正為坐骨神經(jīng)分布區(qū)域，由于坐骨神經(jīng)被病毒感染而出現(xiàn)下肢單側(cè)坐骨神經(jīng)痛，與腰椎間盤突出癥導(dǎo)致坐骨神經(jīng)痛相似，加之CT檢查結(jié)果，容易受到慣性思維的影響，在沒(méi)有進(jìn)行體格檢查的情況下診斷為腰椎間盤突出癥。待復(fù)診查體后才發(fā)現(xiàn)，臨床體征與腰椎間盤突出癥不相符，腰椎間盤突出癥患者患肢直腿抬高受限，加強(qiáng)試驗(yàn)、屈頸試驗(yàn)為陽(yáng)性，脊柱棘突間隙旁有壓痛伴患側(cè)放射痛。此例患者無(wú)上述體征，而在左下肢出現(xiàn)成簇的水皰、瘙癢伴左腹股溝淋巴結(jié)腫大，故診斷為帶狀皰疹。

脊柱結(jié)核是肺外結(jié)核常見(jiàn)部位之一，發(fā)病率占全身關(guān)節(jié)結(jié)核首位，其中又以腰椎發(fā)病率最高［2］。患者以腰部疼痛起病，查體見(jiàn)下腰段棘間及棘旁壓痛，CT結(jié)果亦顯示腰椎間盤有向后膨出，故容易先入為主，疏于對(duì)患者詳細(xì)病史的詢問(wèn)及全身的輔助檢查而診斷為腰椎間盤突出癥，缺乏進(jìn)一步鑒別診斷。待復(fù)診治療效果不佳，才進(jìn)一步檢查，仔細(xì)詢問(wèn)及分析病史，原來(lái)患者5年前曾患肺結(jié)核，且從癥狀上看，腰椎間盤突出癥患者白天疼痛加重，夜間休息后減輕，直腿抬高試驗(yàn)（＋），加強(qiáng)試驗(yàn)（＋），而該患者夜間也會(huì)疼痛，有咳嗽、盜汗、食欲減退、乏力等全身表現(xiàn)，且拾物試驗(yàn)（＋），直腿抬高試驗(yàn)（－），加強(qiáng)試驗(yàn)（－），結(jié)合 MRI結(jié)果，故修正診斷為腰椎結(jié)核。

通過(guò)以上2例病例的診治告誡我們：腰椎間盤突出癥在臨床上雖然是一種常見(jiàn)病，但也不能以慣性思維，先入為主，一聽(tīng)病人說(shuō)腰腿疼痛，即考慮是腰椎間盤突出癥，隨意開(kāi)出CT等檢查，待CT結(jié)果出來(lái)有椎間盤突出或膨出即做出診斷，造成誤診或漏診。應(yīng)對(duì)患者詳細(xì)詢問(wèn)病史病情，嚴(yán)格執(zhí)行體格檢查，參照影像學(xué)診斷，而不過(guò)分依賴影像學(xué)檢查，綜合分析病情，謹(jǐn)慎診斷疾病。作為臨床醫(yī)生不但要掌握?？萍夹g(shù)，也要加強(qiáng)其他學(xué)科知識(shí)，必要時(shí)請(qǐng)其他?？漆t(yī)生會(huì)診治療，方能避免誤診漏診。

［1］李曰慶.中醫(yī)外科學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2011：150.

［2］張俐.中醫(yī)骨病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：95.