唐 強(qiáng)，衣標(biāo)美，陳慧杰，王 艷

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱150040)

肩手綜合征(shoulder－h(huán)and syndrome，SHS)又稱為反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良綜合征，是腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前認(rèn)為SHS的發(fā)生發(fā)展是多種因素共同作用的結(jié)果，包括周圍性損傷、交感神經(jīng)作用、神經(jīng)源性炎癥及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變。目前常用的主要措施包括:藥物治療、交感神經(jīng)阻滯及交感神經(jīng)切除術(shù)、封閉及各種物理康復(fù)治療、中藥及針灸推拿等治療。近年來(lái)以傳統(tǒng)針灸理論為基礎(chǔ)結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)手段(特別是早期康復(fù))的綜合干預(yù)已經(jīng)成為研究的熱點(diǎn)，并且取得了可觀的臨床療效。本研究就有關(guān)問(wèn)題作以探討，綜述如下。

1 常規(guī)針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練

1．1 體針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練

體針局部取穴，調(diào)整肢體局部經(jīng)絡(luò)氣血，以緩解疼痛，預(yù)防肌肉萎縮。史術(shù)峰［1］采用循經(jīng)遠(yuǎn)端選穴，取健側(cè)養(yǎng)老、迎香，患側(cè)中潴、后溪，待患者肩部疼痛緩解時(shí)配合被動(dòng)－主動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，治療后總有效率為96．7%(P ＜ 0．05)。廖華薇［2］主穴取水溝、內(nèi)關(guān)、通里、極泉、足三里、懸鐘、三陰交、肩髃透曲池、合谷透后溪、曲池透小海、臑會(huì)透天井、四瀆透外關(guān)，配合作業(yè)療法(向心性纏繞壓迫手指、冰水浸泡法、冰水及溫水交替浸泡法主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng))，對(duì)照單純作業(yè)治療。結(jié)果:治療組效果優(yōu)于對(duì)照組(P＜0．05)。

1．2 頭針配合體針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練

頭部為病位所在，屬近部取穴，針刺肢體則屬遠(yuǎn)道取穴，二者配合，有利于建立大腦與患肢的聯(lián)系，對(duì)SHS有明顯療效。于春梅等［3］采用醒腦開(kāi)竅針?lè)ā㈩^項(xiàng)針、體針、電針配合手法康復(fù)。醒腦開(kāi)竅針?lè)?針刺極泉、尺澤、內(nèi)關(guān)，以抽動(dòng)3次為度(限于軟癱期)。頭項(xiàng)針:頭部針刺百會(huì)、四神聰，平補(bǔ)平瀉;上肢運(yùn)動(dòng)區(qū)，捻轉(zhuǎn)3 min;項(xiàng)部完骨(雙)，針刺向?qū)?cè)。體針:針刺陽(yáng)經(jīng)穴位肩髃、肩髎、曲池、外關(guān)、合谷、后溪。電針:完骨(雙)為一組，肩髃(陰極)和合谷(陽(yáng)極)為一組?？祻?fù)訓(xùn)練包括良肢位的擺放、向心性纏繞壓迫手指法、雙手上舉訓(xùn)練、上提肩胛骨訓(xùn)練。對(duì)照組僅對(duì)患肢做無(wú)規(guī)則被動(dòng)活動(dòng)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組均有療效，但針刺康復(fù)組療效更明顯(P＜0．05)。郭振強(qiáng)［4］取穴在頭針運(yùn)動(dòng)區(qū)和肩髃、肩髎、肩貞、肘髎、陽(yáng)池、陽(yáng)溪、陽(yáng)谷、合谷等穴，配合康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)照單純針刺治療。結(jié)果:治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0．05)。

1．3 特殊針?lè)ńY(jié)合康復(fù)訓(xùn)練

1．3．1 蜂針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練 蜂針既可以直接刺于人體的局部穴位上，調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行;又能利用蜂毒對(duì)人體的藥理作用，抑制周圍神經(jīng)沖動(dòng)傳遞、鎮(zhèn)痛、抗炎。崔韶陽(yáng)等［5］取患側(cè)阿是穴、肩髃、肩髎、臂臑、外關(guān)、合谷、陽(yáng)陵泉、足三里、解溪，采用活蜂直刺法治療，并結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)比單純蜂針和單純康復(fù)組。蜂康組總有效率明顯優(yōu)于單純蜂針和單純康復(fù)組(P＜0.05)。

1．3．2 腕踝針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練 腕踝針穴位在十二皮部，能活血化淤、通絡(luò)止痛，并且操作簡(jiǎn)單、治療方便。李媛等［6］按照張氏腕踝針的進(jìn)針?lè)椒ㄟM(jìn)針，結(jié)合纏指法，對(duì)照單純腕踝針治療，均同時(shí)配合患肢的按摩和被動(dòng)活動(dòng)。兩組患者在疼痛程度、上肢功能等方面均得到顯著改善，效果明顯(P＜0．05)，而觀察組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0．05)。

1．3．3 電針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練 電針能夠持續(xù)刺激患側(cè)肌群運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，改善局部微循環(huán)，使水腫消退，還可減輕疼痛反應(yīng)，調(diào)節(jié)患肢血流。賴明正［7］通過(guò)電針肩四穴(肩髃、肩前、肩髎與極泉)為主治療SHS，對(duì)照組以肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷為主治療。兩組均在患側(cè)取穴，皆搭配尺澤、內(nèi)關(guān)、八邪及患側(cè)顳三針加運(yùn)動(dòng)區(qū)等穴位。結(jié)果:治療組總有效率高于對(duì)照組(P＜0.05)。

1．3．4 耳針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練 耳針能明顯促進(jìn)上肢靜脈血液的回流，緩解疼痛、水腫。許益強(qiáng)等［8］采用耳針療法，取肩、腕、指、脾、腦點(diǎn)、丘腦、交感穴，體針組常規(guī)取穴。兩組均配合作業(yè)療法。發(fā)現(xiàn)耳針對(duì)于患肢的疼痛、水腫等癥狀的改善，以及對(duì)患肢尺靜脈、橈靜脈和中指指間動(dòng)脈血液流速的改善優(yōu)于體針組(P＜0.05)。

1．3．5 銀質(zhì)針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練 銀質(zhì)針能消除炎癥反應(yīng)、增加局部血供及松解肌肉痙攣。農(nóng)文軍［9］運(yùn)用銀質(zhì)針針刺患側(cè)肩胛區(qū)、肩區(qū)及上肢穴位，留針時(shí)用艾條溫針，配合康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)照組常規(guī)治療。結(jié)果:治療組療效、FMA、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

1．3．6 火針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練 火針通過(guò)直接刺激病灶及反射點(diǎn)，能迅速消除或改善局部組織水腫、粘連等病理變化，加快受損組織和神經(jīng)的重新修復(fù)。王霞等［10］取穴患側(cè)肩前、肩髃、肩貞、曲池、外關(guān)、八邪、水分、中脘，對(duì)側(cè)陰陵泉、豐隆，采用火針快針?lè)?，同時(shí)結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)照單純康復(fù)治療。結(jié)果:火針組有效率高于對(duì)照組(P＜0．05)。楊娟等［11］在常規(guī)藥物和康復(fù)治療基礎(chǔ)上，以火針點(diǎn)刺所選穴位，對(duì)比常規(guī)針刺治療。火針組在改善上肢運(yùn)動(dòng)功能、疼痛及手部腫脹的效果上優(yōu)于常規(guī)針刺組(P＜0．05)。

1．3．7 平衡針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練 平衡針主要是通過(guò)針刺神經(jīng)干或神經(jīng)支，給患者一種適當(dāng)?shù)牧夹源碳ば盘?hào)，對(duì)原來(lái)失調(diào)的病理狀態(tài)和物質(zhì)代謝紊亂過(guò)程進(jìn)行間接干預(yù)。李莉等［12］運(yùn)用平衡針?lè)?，取肩痛穴，交叉取穴，不留針，配合運(yùn)動(dòng)療法，對(duì)照常規(guī)針刺治療。治療組總有效率高于對(duì)照組(P＜0．05)。

1．3．8 三棱針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練 三棱針點(diǎn)刺放血可達(dá)到通經(jīng)瀉熱、活血化淤、消腫止痛的效果。阮傳亮［13］采用三棱針針刺患側(cè)手指井穴，點(diǎn)刺放血，配合纏指法?？傆行蕿?8．1%。

1．3．9 溫通三焦法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練 腦卒中后SHS(Ⅰ期)的疼痛部位以上肢外側(cè)為主，水腫程度則以手背部最重，符合手少陽(yáng)三焦經(jīng)循行。聶文彬等［14］采用溫通三焦法配合康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)照單純康復(fù)訓(xùn)練。溫通三焦法:主穴取患側(cè)外關(guān)、陽(yáng)池穴，于針尾固定點(diǎn)燃的艾條，其他取患側(cè)腕骨、合谷、曲池、肩髃、肩井穴。兩組治療后上肢簡(jiǎn)化Fugl－Meyer評(píng)分(FMA)、視覺(jué)模擬量表(VAS)、水腫分級(jí)評(píng)分均較治療前改善(P＜0.01)，治療組的改善作用優(yōu)于對(duì)照組(P＜0．05)。

2 針?biāo)幗Y(jié)合康復(fù)治療

廣義的針?biāo)幗Y(jié)合所結(jié)合的藥物已不僅僅指的是中藥，還包括西藥、中藥提取物、中成藥等，給藥途徑也不僅限于口服或外用，還包括靜脈給藥等。

黃思琴等［15］運(yùn)用醋酸強(qiáng)的松龍配伍利多卡因進(jìn)行穴位注射新肩三針的穴位(肱二頭肌長(zhǎng)頭肌鍵、肩袖損傷點(diǎn)、肩峰下滑囊處的壓痛點(diǎn))，配合上肢肩、肘、手部的主、被動(dòng)活動(dòng)，對(duì)照組單純針刺治療。治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0．05)。陳小玲等［16］采用中藥、電針、康復(fù)訓(xùn)練等措施綜合治療，并設(shè)西醫(yī)對(duì)照組對(duì)比。中藥采用化痰祛瘀、活血通絡(luò)組方，基本方如下:當(dāng)歸、川芍、丹參、地龍、水蛭各10 g，雞血藤、伸筋草各30 g，橘紅、半夏各9 g，兼有風(fēng)寒痹阻者加防風(fēng)、細(xì)辛、羌活各10 g，患手腫甚者加僵蠶、姜黃、木瓜各10 g，肝陽(yáng)上亢者加生石決明、生赭石各30 g。針灸選用肩髃、肩髎、肩前、曲池、外關(guān)、合谷、八邪等穴位交替使用，并選兩組穴位給予電針刺激，結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練。治療組總有效率為96．7%。

3 小結(jié)

雖然傳統(tǒng)針灸醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的時(shí)代不同，起源的國(guó)度有異，但其之間的內(nèi)在聯(lián)系及互補(bǔ)性使之結(jié)合在SHS的臨床治療中，并取得了可喜的成果。針灸既能疏通經(jīng)絡(luò)氣血，減輕疼痛，又能較好地抑制交感神經(jīng)的亢進(jìn)活動(dòng)，提高肩手泵血功能、癱瘓上肢的運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力;康復(fù)訓(xùn)練使大腦接受外周傳入的信息和向外周傳出的沖動(dòng)增多，整個(gè)大腦皮質(zhì)的功能增強(qiáng)。針灸主要從整體和局部的角度對(duì)機(jī)體的機(jī)能系統(tǒng)予以調(diào)節(jié)，使其得以正常運(yùn)行;康復(fù)訓(xùn)練則從功能和實(shí)用的角度進(jìn)行針對(duì)性的訓(xùn)練和學(xué)習(xí)。通過(guò)針灸與康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合，可達(dá)到效果增強(qiáng)和維持的目的，其所發(fā)揮的綜合治療作用優(yōu)于分別使用任何單一手段所發(fā)揮的效應(yīng)。如果再能與現(xiàn)代藥物相結(jié)合，發(fā)揮藥物對(duì)針灸療效的輔助作用，通過(guò)多途徑干預(yù)，達(dá)到共同治療的作用，相信能有更好的治療效果。

［1］ 史術(shù)峰．循經(jīng)遠(yuǎn)端選穴配合運(yùn)動(dòng)療法治療肩手綜合征［J］．針灸臨床雜志，2012，28(5):18 －20

［2］ 廖華薇．作業(yè)療法合針灸治療肩手綜合征45例療效觀察［J］．上海針灸雜志，2006，25(3):9 －10

［3］ 于春梅，毛忠南．針刺配合手法康復(fù)治療肩手綜合征(I期)60例［J］．中醫(yī)外治雜志，2011，20(4):67 －68

［4］ 郭振強(qiáng)．針灸結(jié)合康復(fù)療法治療腦卒中后肩－手綜合征40例［J］．吉林中醫(yī)藥，2009，29(5):416 －417

［5］ 崔韶陽(yáng)，李萬(wàn)瑤．蜂針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后肩手綜合征患者的疼痛及運(yùn)動(dòng)功能影響［J］．中華中醫(yī)藥，2011，26(5):1126－1127

［6］ 李媛，陳美云．“纏指法”結(jié)合腕踝針治療腦卒中肩手綜合征的效果觀察［J］．中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2009，16(21):168 －169

［7］ 賴明正．電針肩四穴為主治療中風(fēng)后肩手綜合征的臨床研究［D］．廣州:廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2010:31－48

［8］ 許益強(qiáng)，高兵兵，武娜．耳針治療卒中后肩手綜合征臨床療效分析［J］．中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2009，27(5):1048 －1051

［9］ 農(nóng)文軍．銀質(zhì)針結(jié)合系統(tǒng)康復(fù)治療腦卒中后肩手綜合征的臨床研究［J］．廣西醫(yī)學(xué)，2011，33(1):39 －41

［10］ 王霞，王衛(wèi)強(qiáng)．火針療法治療肩手綜合征43例［J］．光明中醫(yī)，2011，26(4):754 －755

［11］ 楊娟，段權(quán)．火針治療中風(fēng)后早期肩手綜合征療效觀察［J］．中華中醫(yī)藥雜志，2011，26(5):967 －968

［12］ 李莉，姚嵐．平衡針配合運(yùn)動(dòng)療法治療中風(fēng)后肩手綜合征療效觀察［J］．上海針灸雜志，2011，30(9):607 －608

［13］ 阮傳亮．三棱針點(diǎn)刺放血結(jié)合纏指法治療肩手綜合征54例［J］．四川中醫(yī)，2001，19(1):67 －68

［14］ 聶文彬，趙宏．溫通三焦法配合康復(fù)訓(xùn)練治療肩手綜合征臨床觀察［J］．上海針灸雜志，2011，30(4):217 －218

［15］ 黃思琴，李常度．新肩三針穴位注射為主治療肩手綜合征的臨床研究［J］．上海針灸雜志，2007，26(12):9 －10

［16］ 陳小玲，郝竹玲，賀冠軍．中藥針灸康復(fù)訓(xùn)練等治療腦血管病并發(fā)肩手綜合征30 例［J］．陜西中醫(yī)，2010，31(10):1339－1340