劉海霞 劉建華

（河南省胸科醫(yī)院體外循環(huán)科，河南 鄭州 450003）

ECMO成功救治二尖瓣置換術(shù)后重度低心排血量患者1例

劉海霞 劉建華

（河南省胸科醫(yī)院體外循環(huán)科，河南 鄭州 450003）

低心排血量綜合征；體外膜式氧合器氧合療法；心肺輔助；并發(fā)癥

呼吸/循環(huán)衰竭是嚴(yán)重影響人民健康的疾患，利用機(jī)械性裝置，對(duì)其進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的生命支持，一直是醫(yī)學(xué)界研究的目標(biāo)。20世紀(jì)50年代后開(kāi)始發(fā)展的臨床體外循環(huán)技術(shù)使這一設(shè)想成為現(xiàn)實(shí)。體外膜式氧合器氧合療法（Extracorporeal MemberaneOxygenation，ECMO）是將靜脈血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜肺氧合再用泵將血灌入體內(nèi)，可進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的呼吸循環(huán)支持。ECMO治療期間，心臟和（或）肺得到充分的休息，全身氧供和血流動(dòng)力學(xué)處在相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)。此時(shí)膜式氧合器可進(jìn)行有效的二氧化碳排除和氧的攝取，驅(qū)動(dòng)泵使血液周而復(fù)始地在機(jī)體內(nèi)流動(dòng)，為心功能和（或）肺功能的恢復(fù)贏得寶貴時(shí)間。然而，目前在全國(guó)范圍只有少數(shù)地區(qū)及少數(shù)醫(yī)院開(kāi)展此項(xiàng)業(yè)務(wù)。我院應(yīng)用ECMO成功救治一例二尖瓣置換術(shù)后低心排血量綜合征患者，為我省第一例，特報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男性，23歲，身高180cm，體質(zhì)量62.5kg，體表面積1.82m2，入院日期2010年2月23日，以間斷胸悶20年，發(fā)現(xiàn)心臟雜音10年伴口唇發(fā)紺2年為主訴入院?，F(xiàn)病史：患者于20年前受涼后氣喘，咳嗽，診斷為“病毒性心肌炎”，住院治療好轉(zhuǎn)后出院。后間斷受涼、勞累后出現(xiàn)胸悶。平素易感冒，多次因肺炎住院治療，院外堅(jiān)持服用“倍他樂(lè)克、地高辛、螺內(nèi)酯”等藥物。近兩年來(lái)，發(fā)現(xiàn)口唇發(fā)紺、活動(dòng)時(shí)加重，活動(dòng)耐量較同齡人明顯下降，智力發(fā)育與同齡人無(wú)明顯差異。一個(gè)月前因胸悶、咳嗽、咳痰、夜間不能平臥，再次住院治療。輔助檢查：心臟彩超：先天性心臟病、房間隔缺損、二尖瓣重度關(guān)閉不全、重度肺動(dòng)脈高壓、三尖瓣關(guān)閉不全，左心大、左房擴(kuò)大、左室舒張末直徑85mm，EF值41%，心房纖顫。入院診斷：①全心擴(kuò)大，二尖瓣關(guān)閉不全（重度）三尖瓣關(guān)閉不全（中度）肺動(dòng)脈高壓（重度）心功能3級(jí)；②房間隔缺損；③心房顫動(dòng)；④腦栓塞后遺癥。體外循環(huán)經(jīng)過(guò)：全麻低溫體外循環(huán)下行二尖瓣置換術(shù)，卵圓孔閉合術(shù)。手術(shù)過(guò)程順利，體外循環(huán)時(shí)間共210min，阻斷68min，輔助133min。因患者血流動(dòng)力學(xué)無(wú)法維持正常，左房壓20cmH2O，應(yīng)用大量血管活性藥物仍無(wú)法維持循環(huán)穩(wěn)定，遂建立ECMO進(jìn)行輔助。

ECMO的建立和撤離：插管方式：應(yīng)用美敦力成人ECMO套包，股動(dòng)脈15F，股靜脈21F。ECMO支持治療期間，溫度在36～37之間，調(diào)整血流量，使靜脈血氧飽和度維持在70%以上，呼吸機(jī)設(shè)置為較低的參數(shù)，呼吸頻率：10～15次/分，氧濃度：30%～60%，PEEP：5cmH2O。持續(xù)泵入肝素，使ACT維持在120～160s，常規(guī)監(jiān)測(cè)血常規(guī)，血生化和動(dòng)脈血?dú)獾戎笜?biāo)。在ECMO運(yùn)行期間，血管活性藥物減至最小維持量，多巴胺0～3μg/（kg?min），去甲腎上腺0～0.05μg/（kg?min），腎上腺素0～0.1μg/（kg?min），經(jīng)上述處理后患者循環(huán)功能逐漸穩(wěn)定，血?dú)夥治黾把黜?xiàng)指標(biāo)基本正常，經(jīng)ECMO輔助57h后，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，心功能明顯改善，逐漸降低輔助流量調(diào)大呼吸機(jī)參數(shù)，流量從2030mL/min至690mL/min，血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)基本不變，血?dú)庵笜?biāo)：PO2：276mmHg，PCO2：37mmHg，BE：2mmol/L，血管活性藥低量，腎功能好，患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，成功撤離ECMO。撤離ECMO后患者呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，ECMO輔助治療成功結(jié)束。

2 討 論

體外膜肺氧合（ECMO）技術(shù)是一種持續(xù)體外生命支持手段?？傮w發(fā)展始于八十年代末。其應(yīng)用體外設(shè)備替代或部分替代人的心、肺功能，支持生命以爭(zhēng)取心、肺病變治愈及功能恢復(fù)的機(jī)會(huì)。首例應(yīng)用床邊體外循環(huán)的報(bào)道最早見(jiàn)于1972年，經(jīng)過(guò)多年臨床研究與應(yīng)用，目前已成為治療多種原因引起的心肺功能衰竭的有效方法[1，2]。術(shù)前存在嚴(yán)重的心功能不全的患者，在心臟術(shù)后，常需要使用大量血管活性藥物，它在改善心功能的同時(shí)也存在著明顯的副作用，如容易導(dǎo)致心律失常、心肌細(xì)胞凋亡、腎功能衰竭、水電解質(zhì)平衡紊亂等各種并發(fā)癥的發(fā)生。而應(yīng)用ECMO可以有效的支持循環(huán)，降低心臟做功，減少血管活性藥物的應(yīng)用。

ECMO期間對(duì)凝血和抗凝的要求很高，抗凝不足容易導(dǎo)致血栓形成，抗凝過(guò)度又容易導(dǎo)致出血等并發(fā)癥的發(fā)生[3，4]。在ECMO期間，檢測(cè)肝素對(duì)全血抗凝效果的最佳指標(biāo)是激活凝血時(shí)間（ACT），通常要求ACT值在180～200S范圍內(nèi)。本例患者應(yīng)用微量泵持續(xù)泵入肝素的方法，嚴(yán)格控制ACT值在此范圍內(nèi)。該患者術(shù)后胸液量并未見(jiàn)明顯增多，也未見(jiàn)腦栓塞等抗凝不足的并發(fā)癥的發(fā)生，說(shuō)明ACT控制良好。

通過(guò)ECMO呼吸支持可以使肺得到休息，避免機(jī)械通氣產(chǎn)生的肺損傷[5]，減少氧中毒的風(fēng)險(xiǎn)，但ECMO期間仍需要機(jī)械通氣，其目的是為了避免肺泡萎縮，因此不需要過(guò)高的壓力和氧濃度，本例呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置為：PEEP 4cmH2O，潮氣量450～500mL，頻率12次/分，有效的避免了長(zhǎng)期應(yīng)用呼吸機(jī)所產(chǎn)生的肺損傷

本例ECMO經(jīng)股靜脈插管引流血液，然后經(jīng)離心泵及膜式氧合器將血液氧合后注入股動(dòng)脈供應(yīng)全身血供。常規(guī)的股動(dòng)脈插管方法需要阻斷股動(dòng)脈，這種方法常見(jiàn)的并發(fā)癥是下肢缺血甚至肢體壞死[6]，本例行股動(dòng)脈插管時(shí)，在股動(dòng)脈縫動(dòng)脈荷包，并未阻斷股動(dòng)脈，因此能夠維持下肢的血供，有效的避免了上述并發(fā)癥的發(fā)生。ECMO期間，體外泵產(chǎn)生的非搏動(dòng)血流占了循環(huán)血液的大部分，所以檢測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP）的意義更大，維持MAP在60～70mmHg之間為最佳，本例患者在ECMO輔助循環(huán)期間平均動(dòng)脈壓維持較好，在62～83mmHg，能保證組織各個(gè)器官的有效灌注，避免了因組織灌注不足產(chǎn)生的組織損傷和代謝紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生。

行ECOM治療的患者病情重，抵抗力差，感染發(fā)生率較高主要與手術(shù)創(chuàng)傷過(guò)大及插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)，同時(shí)ECOM進(jìn)行過(guò)程中也增加了感染的機(jī)會(huì)[7，8]。ECOM使用過(guò)程中，預(yù)防感染始終是護(hù)理的重要問(wèn)題，本例ECMO治療過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，接觸患者前后洗手，做好保護(hù)性的消毒隔離、專(zhuān)人護(hù)理、減少探視、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，每小時(shí)測(cè)量體溫1次，并及時(shí)記錄。在插管、更換敷料、介入性操作、拔除管道等操作時(shí)需嚴(yán)格無(wú)菌操作，有效的避免了感染的發(fā)生。

綜合上述，ECMO可以有效的支持循環(huán)，降低心臟做功，為心功能的恢復(fù)贏得時(shí)間，在非手術(shù)心功能衰竭的患者和心臟病術(shù)后重度心功能不全患者的心肺輔助上具有重要的臨床意義。

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1671-8194（2013）01-0282-02