林 超

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心電圖科，廣東 汕頭 515041）

動態(tài)心電圖對糖尿病性冠心病的診斷價值

林 超

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心電圖科，廣東 汕頭 515041）

目的探討動態(tài)心電圖對糖尿病性冠心病的診斷價值。方法運用動態(tài)心電圖檢查糖尿病性冠心病患者心肌缺血的發(fā)作規(guī)律。結(jié)果糖尿病性冠心病患者無癥狀心肌缺血的發(fā)作頻率明顯高于有癥狀性心肌缺血的發(fā)作頻率，而且白天與夜間發(fā)作頻率上基本相同。結(jié)論動態(tài)心電圖對糖尿病性冠心病的診斷有很大的輔助作用，能較早的發(fā)現(xiàn)糖尿病性冠心病。

動態(tài)心電圖；糖尿病；冠心??；心肌缺血

糖尿病性冠心?。―iabetic coronary heart disease）是2型糖尿病的重要慢性并發(fā)癥之一，也是影響患者預(yù)后的主要因素。解剖學(xué)研究表明，50%～81%的糖尿病患者合并解剖學(xué)意義上的冠心病[1]。流行病學(xué)研究表明，糖尿病患者10年內(nèi)發(fā)生冠心病的風(fēng)險＞20%。

隨著人民生活水平提高、體力勞動減少、飲食結(jié)構(gòu)改變以及生活節(jié)奏加快等因素的存在，我國糖尿病的發(fā)病率及患病率正在急劇上升。CDS2011大會報告指出，中國糖尿病的患病率在近10年翻了近兩倍，達9.7%，高于世界平均水平的6.4%。當(dāng)然糖尿病性冠心病發(fā)病率也呈不斷增高趨勢。

糖尿病性冠心病由于臨床癥狀的不典型性，心肌缺血經(jīng)常呈無癥狀性，臨床治療上容易被忽視；動態(tài)心電圖對不同階段冠心病患者的診斷及治療均有重要意義，目前在臨床上已得到了廣泛的應(yīng)用。因此，本文通過動態(tài)心電圖檢查，分析糖尿病性冠心病患者心肌缺血的發(fā)作規(guī)律，探討動態(tài)心電圖對糖尿病性冠心病的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

均來自我院 2012年3月至2013年3月期間住院或門診就診的208例糖尿病患者，其中男性100例，女性108例，糖尿病病程均在10年以上，年齡56～75歲，平均（63±5.8）歲。糖尿病均符合世界衛(wèi)生組織（WHO）1999年糖尿病診斷標準。所有入選患者均排除原發(fā)性心臟病。

1.2 方法及診斷標準

采用北京美高儀軟件技術(shù)有 限公司生產(chǎn)的ECGLAB型24h全信息記錄儀，美國DMS公司的CardioScan-12分析軟件，對208例糖尿病患者進行24h連續(xù)記錄，所有入選者詳細記錄24h活動情況，包括睡眠情況及有無胸悶、胸痛等癥狀，將動態(tài)心電圖報告對照患者的記錄日志進行分析。診斷標準：排除體位、服藥（如洋地黃、β受體阻滯劑等）干擾和植物神經(jīng)功能紊亂對ST段的影響；QRS時限＜0.10秒，以ST段J點后0.08s為檢測點，以P-Q（P-R）段中點為參考點，ST段水平或下斜型壓低≥0.1mV，持續(xù)1min，2次間隔5min以上（1999年，ACC/AHA建議修改后標準）。對照患者的生活日記，如心肌缺血時伴有心絞痛或相關(guān)癥狀者，為有癥狀性心肌缺血，反之為無癥狀性心肌缺血。

2 結(jié) 果

2.1 入選糖尿病患者發(fā)作心肌缺血的有112例，其中男性患者64例，女性患者48例，共檢出心肌缺血1224陣次，其中無癥狀心肌缺血1004陣次，占缺血陣次的82%；伴有胸悶、心悸、心慌等癥狀的心肌缺血220陣次，占缺血陣次的18%。，無癥狀心肌缺血發(fā)作陣次明顯高于有癥狀的心肌缺血。

2.2 心肌缺血發(fā)作時間分布情況：在早上7：00到夜間22：00發(fā)作的心肌缺血有663陣次，占全部缺血陣次的54.2%，在夜間22：00到早上7：00發(fā)作的心肌缺血有561陣次，占全部缺血陣次的45.8%。白天與夜間發(fā)作頻率上基本相同。

3 討 論

糖尿病性冠心病的發(fā)病機制與糖尿病的代謝紊亂有直接的關(guān)系。糖尿病不僅會影響糖類的代謝，還可以影響脂類和蛋白質(zhì)的代謝，從而導(dǎo)致血糖升高、三酰甘油水平升高、血漿纖維蛋白原升高，而高密度脂蛋白（HDL）降低，這些均是動脈粥樣硬化的危險因素，同時，長期的血糖升高而引起的各種代謝紊亂和血液動力學(xué)障礙，能直接損害血管、神經(jīng)等組織，血管受損導(dǎo)致的血管壁通透性增高、血栓形成、血管平滑肌增殖、血管壁增厚、管腔狹窄等一系列的反應(yīng)更促進動脈粥樣硬化的發(fā)生及發(fā)展[2]。

糖尿病性冠心病患者經(jīng)常表現(xiàn)為無癥狀的心肌缺血，本文研究結(jié)果也表明，糖尿病患者無癥狀性心肌缺血的發(fā)作陣次明顯多于有癥狀的心肌缺血發(fā)作陣次，而且白天與夜間心肌缺血的發(fā)作頻率基本相等，與糖尿病患者自主神經(jīng)功能多存在不同程度的受損有關(guān)，主要原因為：①糖尿病患者疼痛閾值高：心肌缺血所引起的疼痛低于閾值時，機體無疼痛感。糖尿病患者進行活動平板試驗評估時發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者出現(xiàn)ST段壓低的時間較非糖尿病患者提前了2min左右，而且患者感知心絞痛時間延遲了86s；心肌缺血持續(xù)時間方面，糖尿病患者也相應(yīng)的延長[3]。②植物神經(jīng)功能受損:有資料證實，糖尿病并發(fā)SMI者，心臟的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)均有形態(tài)學(xué)的異常，嗜銀性增強，密度改變，神經(jīng)纖維減少、斷裂，使疼痛的傳入沖動受阻[4]，導(dǎo)致心肌缺血時患者疼痛消失或感知延遲。③β2內(nèi)啡肽升高：β2內(nèi)啡肽是一種強烈鎮(zhèn)痛物質(zhì)。薈萃分析表明，β2內(nèi)啡肽與無癥狀心肌缺血明顯相關(guān)，無癥狀性心肌缺血糖尿病患者的血漿β2內(nèi)啡肽水平明顯增高[5]。

2型糖尿病并發(fā)心臟自主神經(jīng)病變的發(fā)生率為20%～40%，從而導(dǎo)致了約1/3的糖尿病患者急性心肌梗死發(fā)病時無疼痛感或疼痛輕微，僅有惡心、胸部輕度不適感或心律失常等不典型的癥狀，或表現(xiàn)為心衰或休克等危重的癥狀，易于漏診和誤診[6]。研究顯示糖尿病患者，無痛性心肌梗死發(fā)生率高達35.5%，顯著高于非糖尿病患者的17.6%[7]。因此糖尿病性冠心病患者做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，預(yù)防無癥狀心肌缺血發(fā)生不良心血管事件，具有重要意義。

對冠心病的診斷，冠狀動脈造影術(shù)作為一種有創(chuàng)性的檢查，且費用較高，無法普及推廣。本研究結(jié)果表明，動態(tài)心電圖能無創(chuàng)而且及時地發(fā)現(xiàn)糖尿病無癥狀的心肌缺血，減少臨床上糖尿病患者并發(fā)冠心病的誤診率，對糖尿病性冠心病的診斷有很大的輔助作用，對糖尿病性冠心病的早發(fā)現(xiàn)、早治療具有重要的價值。

參考文獻

[1] Goraya TY,Leibson CL,Palumbo PJ,et al.Coronary atheroselerosis in diabetes mellitus:a population-based autopsy study[J].J Am Coll Cardiol,2002,40(5):946-953.

[2] 淑杰,周蕓,王曦之,等.老年冠心病并糖尿病的冠狀動脈病變特點[J].實用老年醫(yī)學(xué),2010,24(3):213-215.

[3] 沈衛(wèi)峰,寧光.糖尿病與心血管疾病基礎(chǔ)和臨床[M].上海:上?？萍冀逃霭嫔?2006:180.

[4] 陳國偉,鄭宗鍔(美).現(xiàn)代心臟病學(xué)[M].長沙:湖南科技出版社,1997:922-925.

[5] Ueeyler N,Rogausch JP,Toyka KV,et al.Diabetic autonomic neuropathy[J].Diabetes Care,2003,26(5):1553-1579.

[6] 王姮,楊永年.糖尿病現(xiàn)代治療學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2005:355.

[7] Tsai JC,Chang DM,Chung FM.The association of silent coronary artery disease and metabolic syndrome in Chinese with type 2 diabetes mellitus[J].Rev Diabet Stud,2004,1(1):18-28.

R587.2

B

1671-8194（2013）15-0109-02

廣東省汕頭市科技局項目