慶格樂太 阿日嘎太

（1.內(nèi)蒙古興安盟扎賚特旗蒙醫(yī)院，內(nèi)蒙古 扎賚特旗 137600；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(kneezointosteoarthritis，KOA)是一種常見的、進(jìn)展緩慢的關(guān)節(jié)疾病，臨床上亦稱之為骨性關(guān)節(jié)病或退行性關(guān)節(jié)病，其主要病理特征是關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生原發(fā)性或繼發(fā)性退行性改變，并在關(guān)節(jié)邊緣處形成骨贅，患者出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)僵硬與失穩(wěn)，導(dǎo)致活動(dòng)功能減退甚至喪失。據(jù)相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查表明，55歲以上老年人群膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率為44%～70%，其中約有10%的患者存在多種運(yùn)動(dòng)功能障礙[1]。近年來隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，該病的發(fā)病率也呈逐年增加的趨勢(shì)。嚴(yán)重者可致痛、致殘，目前已經(jīng)成為了社會(huì)的一個(gè)沉重負(fù)擔(dān)。由于對(duì)其病因了解不多，在治療上除了緩解癥狀或少數(shù)情況下作人工關(guān)節(jié)置換外尚無有效的方法。近年來我們采用蒙醫(yī)溫針結(jié)合膝關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液，同時(shí)配合康復(fù)訓(xùn)練治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選擇72例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，其中男 32例，女 40例；左膝 33例，右膝 29例，雙膝 10例；年齡最大者為70歲，最小46歲；病程最長(zhǎng)者為 10年，最短者為1年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照1996年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行診斷。①膝關(guān)節(jié)疼痛在就診前1月內(nèi)≥14天；②活動(dòng)膝關(guān)節(jié)時(shí)有磨擦音；③X線顯示膝關(guān)節(jié)骨端皮緣有骨贅形成；④膝關(guān)節(jié)周圍腫脹；⑤膝關(guān)節(jié)晨僵≤30min；⑥年齡≥40歲。

1.3 治療方法

1.3.1 蒙醫(yī)溫針療法：患者取坐位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲90度角。選用特制的銀針（系85%純白銀制成，直徑1mm，針柄由細(xì)銀絲螺旋形緊密纏繞，針端尖而不銳），無菌操作下在膝眼穴進(jìn)針，引出較強(qiáng)針感，病情輕者產(chǎn)生酸脹麻木感，重者產(chǎn)生痛感后留針。將剪好的艾絨（約1cm厚）套于銀針柄處并捏緊，以防其脫落，然后點(diǎn)燃艾絨，待艾絨燃盡，針柄稍冷卻后再換艾壯。共灸3～5壯。拔針時(shí)手法要輕，動(dòng)作要迅速，一手持無菌棉球按壓針周圍皮膚，另一手迅速起針，以減少疼痛。起針后用2%碘伏消毒針孔，然后在針孔處涂上龍膽紫藥水，以防止感染。同時(shí)囑患者平臥休息半個(gè)小時(shí)后方可離開。最后清理物品及消毒室。每隔 3日治療1次，3次為1療程。待1療程結(jié)束后評(píng)定治療效果。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的藥品采用山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司制造的玻璃酸鈉注射液，劑量為2ml/支，每周1次，連續(xù)5次為1療程。具體操作方法：膝關(guān)節(jié)常規(guī)消毒，如有積液則先抽出積液，然后從髕骨下緣的內(nèi)側(cè)凹陷或外側(cè)凹陷處進(jìn)針，待針進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后回抽時(shí)無血，呈現(xiàn)負(fù)壓時(shí)開始緩慢注射，完畢后適當(dāng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，以促進(jìn)藥物的吸收。

1.3.3 肌力訓(xùn)練：訓(xùn)練器械選用常州錢憬公司EGST0J型股四頭肌訓(xùn)練椅。在治療期間，患者屈髓、屈膝端坐于訓(xùn)練椅上，采用多點(diǎn)間隙等長(zhǎng)、等張練習(xí)，具體方法如下:囑患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈、伸訓(xùn)練（屈伸角度逐漸增大，由 10°→30°→60°→90°→100°），訓(xùn)練時(shí)髓關(guān)節(jié)保持90°，共進(jìn)行5組屈、伸練習(xí)。期間穿插膝關(guān)節(jié)等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，等長(zhǎng)收縮每持續(xù)10s則休息30s，根據(jù)患者具體情況決定訓(xùn)練強(qiáng)度和時(shí)間，并逐步增加運(yùn)動(dòng)阻力（每次增加1.8kg），以患者耐受為度。肌力訓(xùn)練每日l次，10次為1個(gè)療程。同時(shí)結(jié)合主動(dòng)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力的訓(xùn)練。

1.4 療效評(píng)定方法：分別于治療前及治療1個(gè)療程后，采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表[3]對(duì)患者療效進(jìn)行評(píng)定，評(píng)定內(nèi)容包括跋行（5分）、需要支持（5分）、交鎖（15分）、不穩(wěn)定（25分）、疼痛（25分）、腫脹（10分）、上下樓梯（10分）及下蹲（5分）共 8個(gè)方面的檢測(cè)，滿分為100分，95～100分為優(yōu)，表示關(guān)節(jié)功能正常或基本正常，80～94分為良，60～79分為可，60分以下為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：本研究采用sPSS16.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，對(duì)計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

1療程患者治療前、后采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能，數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，膝關(guān)節(jié)功能均較治療前顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。療效方面治愈且無明顯不適者52例，占72%。好轉(zhuǎn)但有一定疼痛的12例，無效8例，總有效率為88.89%。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病因很多，主要有年齡、肥胖、損傷、關(guān)節(jié)感染、過度運(yùn)動(dòng)、遺傳等因素。癥狀多由多種因素共同作用的結(jié)果，并由此造成惡性循環(huán)。最終造成軟骨破壞和滑膜炎癥，引起關(guān)節(jié)急性炎癥，造成功能障礙。在病理方面，病變主要累及關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨質(zhì)和關(guān)節(jié)滑膜。一般認(rèn)為軟骨是膝骨關(guān)節(jié)炎最早發(fā)生病變的部位[4]。開始出現(xiàn)局灶性軟骨表層軟化，呈小片狀脫落。進(jìn)一步發(fā)展逐漸形成潰瘍，潰瘍的大小、形態(tài)及深淺不一，軟骨或骨贅脫落，可在關(guān)節(jié)內(nèi)形成游離體。軟骨剝脫后軟骨下骨質(zhì)暴露，骨髓內(nèi)血管和纖維組織增生，產(chǎn)生新骨，形成硬化層，硬化區(qū)在壓應(yīng)力作用下，骨質(zhì)可能發(fā)生微骨折、壞死、囊性變。軟骨邊緣出現(xiàn)骨贅新生物，軟骨下骨髓內(nèi)骨質(zhì)增生、囊腫形成是本病的一大特點(diǎn)?；げ∽兎矫?，早期可有滑膜充血、炎細(xì)胞浸潤(rùn)。后期滑膜襯里層明顯增生、增厚，細(xì)胞層數(shù)增多[5]，呈絨毛樣增生并失去彈性，其內(nèi)可埋有破碎的軟骨或骨質(zhì)小塊，并可引起異物巨細(xì)胞反應(yīng)。關(guān)節(jié)面上生物應(yīng)力平衡失調(diào)，有的部位承受應(yīng)力較大，有的部位較小，導(dǎo)致骨軟骨及關(guān)節(jié)囊、滑膜的進(jìn)一步破壞，形成惡性循環(huán)，病變不斷加重。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的疼痛機(jī)制主要包括滑膜炎和骨痛?；ぱ资窍ス顷P(guān)節(jié)炎的一個(gè)重要特征。Chris-tensen[6]認(rèn)為：軟骨碎片及其他“關(guān)節(jié)碎屑”是繼發(fā)性滑膜炎的可能原因。Schumacher1等[7]認(rèn)為含鈣的結(jié)晶物，包括堿性磷酸鈣和二水焦磷酸鈣可導(dǎo)致滑膜炎的發(fā)作。神經(jīng)肽包括 SP（P物質(zhì)）、CGRP（降鈣素基因相關(guān)肽）、NPY（神經(jīng)肽 Y）、VIP（血管活性腸肽）等以及炎癥介質(zhì)等，它們的積聚加劇了滑膜的炎癥?；さ难装Y在膝骨關(guān)節(jié)炎的疼痛發(fā)生中可能起重要作用，即所謂的“炎性痛”。關(guān)節(jié)的初級(jí)傷害性感受神經(jīng)元可通過釋放化學(xué)物質(zhì)調(diào)節(jié)其外周末梢的化學(xué)環(huán)境，這些化學(xué)物質(zhì)在胞體內(nèi)合成，通過軸漿運(yùn)輸?shù)酵庵苌窠?jīng)終末，在此儲(chǔ)存并在神經(jīng)終末發(fā)生去極化時(shí)釋放[8]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的“骨痛”學(xué)說：關(guān)節(jié)緣和損害的軟骨病灶下方的骨變化可能是膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛的原因之一[8]。Kellgren[9]提出:關(guān)節(jié)緣組織增生，進(jìn)而形成的骨贅可引起膝骨關(guān)節(jié)炎的疼痛。Arnoldi[10]研究表明膝骨關(guān)節(jié)炎時(shí)其骨內(nèi)壓增高、靜脈瘀血，而出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛。Insall等[11]利用骨切開術(shù)使膝骨關(guān)節(jié)炎迅速緩解疼痛，其作用機(jī)理在于減輕骨內(nèi)壓力。如前所述，關(guān)節(jié)軟骨剝脫后，軟骨下骨髓腔內(nèi)的感覺神經(jīng)纖維也可能被關(guān)節(jié)液中的神經(jīng)肽、炎癥介質(zhì)等化學(xué)物質(zhì)所激活，而產(chǎn)生疼痛。

蒙醫(yī)溫針療法是使用特制的銀針在人體的固定穴位給與針刺加溫灸刺激，從而達(dá)到預(yù)防、康復(fù)、治療疾病目的的一種蒙醫(yī)傳統(tǒng)外治療法。具有操作簡(jiǎn)便、副作用小、療效迅速可靠等優(yōu)點(diǎn)。它通過針刺刺激、溫灸刺激和穴位的相互協(xié)同作用，對(duì)機(jī)體起到改善局部血液循環(huán)、消除無菌性炎癥、提高免疫力、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌等功能[12]。蒙醫(yī)溫針使用的針體粗，質(zhì)地較軟，不易發(fā)生斷針或滯針，針端尖而不銳，能避開主要的動(dòng)脈。同時(shí)他的傳導(dǎo)熱作用快，能將熱傳導(dǎo)到深層組織，從而擴(kuò)散到周圍病變部位。另外溫針的制作材料主要是銀，銀具有抗炎、抗微生物、促進(jìn)傷口愈合等作用[13]。所以溫針療法可以通過多途徑、多渠道、多系統(tǒng)，從而起到改善血液循環(huán)，暢通脈道，提高人體免疫功能的作用。其溫?zé)嶙饔?、抗炎作用可以有效改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的疼痛及無菌性炎癥，促進(jìn)損傷組織的修復(fù)。

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，可恢復(fù)滑液和關(guān)節(jié)組織基質(zhì)流變學(xué)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性，恢復(fù)或改善關(guān)節(jié)滑液彈性與黏滯度，減輕關(guān)節(jié)震動(dòng)和滑膜炎癥，防止關(guān)節(jié)軟骨的破壞，消除疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。目前已成為膝骨關(guān)節(jié)炎治療的重要手段之一，廣泛應(yīng)用于臨床，對(duì)早期膝骨關(guān)節(jié)炎療效佳。通過主動(dòng)和被動(dòng)的康復(fù)訓(xùn)練，可以加強(qiáng)下肢的肌肉力量，提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，起到保護(hù)膝關(guān)節(jié)的作用。

綜上所述，蒙醫(yī)溫針與膝關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎具有良好的療效，值得推廣和借鑒。

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