張乃友

喉返神經(jīng)(RLN)損傷是甲狀腺手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一旦損傷患者將出現(xiàn)聲音嘶啞，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，甚至危及生命。如何避免喉返神經(jīng)損傷，一直是外科醫(yī)生面臨的難題及研究的課題。本文回顧性分析遼寧省朝陽市中心醫(yī)院自2008年3月至2012年3月行甲狀腺手術(shù)的800例患者的臨床資料。分析甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的原因，總結(jié)避免其損傷的措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2008年3月至2012年3月行甲狀腺手術(shù)的800例患者，男545例，女255例，年齡22～76歲，平均(45±7.5)歲，甲狀腺單側(cè)良性腫物300例(腺瘤及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫局限于單側(cè))，甲狀腺雙側(cè)良性腫物261例(結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺功能亢進(jìn))，甲狀腺癌239例，均經(jīng)術(shù)中及術(shù)后病理確診，所有患者術(shù)前均無聲音嘶啞，喉動(dòng)態(tài)鏡檢查聲帶運(yùn)動(dòng)正常。

1.2 手術(shù)方式 一側(cè)腺葉切除300例，雙側(cè)腺葉次全切除261例，全甲狀腺切除239例，其中一側(cè)淋巴結(jié)清掃40例，雙側(cè)淋巴結(jié)清掃10例。手術(shù)方法：氣管插管全身麻醉，頸前弧形切口(淋巴結(jié)清掃采用L型切口)，逐層切開至甲狀腺假包膜，分離顯露甲狀腺外緣及上下極，形成手術(shù)間隙，術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，避免喉返神經(jīng)損傷，確切結(jié)扎甲狀腺上下極血管及中靜脈，完整切除甲狀腺腺葉或全部腺體，創(chuàng)腔徹底止血，術(shù)中均放置主動(dòng)負(fù)吸引流，而不放置引流條。對(duì)于局限于一側(cè)葉的良性病例，作者采取該側(cè)腺葉切除，對(duì)于雙側(cè)葉的良性病例，作者采取雙側(cè)腺葉次全切除，對(duì)于甲狀腺癌患者作者采取全甲狀腺切除，伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃或改良淋巴結(jié)清掃。

2 結(jié)果

本組發(fā)生喉返神經(jīng)損傷9例，發(fā)生率為1.1%，均為單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，1例發(fā)生于良性腫物，其余8例均發(fā)生于甲狀腺癌患者。9例患者均有不同程度的聲音嘶啞，隨訪半年到1年好轉(zhuǎn)，復(fù)查喉動(dòng)態(tài)鏡聲帶無麻痹，為暫時(shí)性損傷。其中4例為挫傷，2例為出血壓迫，1例為解剖變異，電灼傷1例，1例為縫扎。

3 討論

甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)的損傷是臨床醫(yī)生面臨的難點(diǎn)，一旦發(fā)生神經(jīng)損傷，目前無有效的神經(jīng)修復(fù)辦法，所以如何避免喉返神經(jīng)損傷成為臨床醫(yī)生關(guān)注重點(diǎn)。總結(jié)本院經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)報(bào)道，考慮喉返神經(jīng)損傷原因主要有：挫傷、牽拉、缺血、出血壓迫、電灼傷、解剖變異、縫扎、切斷等。

3.1 挫傷、缺血、牽拉 是導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷最常見的原因，一般為暫時(shí)性損傷，多因術(shù)中出血盲目鉗夾止血所致。本研究有4例神經(jīng)挫傷，均為在暴露喉返神經(jīng)過程中發(fā)生，無喉返神經(jīng)切斷損傷。有研究表明常規(guī)暴露喉返神經(jīng)，可有效降低喉返神經(jīng)的損傷［1］，但暴露神經(jīng)時(shí)容易出現(xiàn)牽拉、鉗夾喉返神經(jīng)，導(dǎo)致其挫傷，過度暴露喉返神經(jīng)，容易造成其缺血，從而導(dǎo)致術(shù)后聲音嘶啞。作者認(rèn)為：根據(jù)術(shù)中情況決定是否要解剖顯露喉返神經(jīng)，如行甲狀腺側(cè)葉切除、甲狀腺次全切除或甲狀腺全切除術(shù)，應(yīng)常規(guī)暴露后返神經(jīng)，盡管有挫傷可能，但多為可逆性的，不至于出現(xiàn)切斷等嚴(yán)重后果。暴露喉返神經(jīng)過程中，盡量用紋式鉗沿氣管食管間溝方向平行分離，只解剖喉返神經(jīng)主干，不必刻意游離解剖喉返神經(jīng)的分支，不必過分游離喉返神經(jīng)后方，以免影響喉返神經(jīng)血運(yùn)，從而最大程度避免喉返神經(jīng)的挫傷、缺血、牽拉。

3.2 出血壓迫 本研究2例患者術(shù)后第1天無聲音嘶啞，第2天出現(xiàn)聲音嘶啞，且伴有頸部輕度腫脹，負(fù)壓引流球引出少量新鮮血液，無明顯呼吸困難，考慮聲音嘶啞為出血壓迫所致，給予止血、局部鹽袋壓迫、保持引流管通常等積極治療，第3天，引流管顏色變淡，未出現(xiàn)嚴(yán)重后果。2周后聲音嘶啞消失，可見術(shù)中徹底止血，充分負(fù)壓引流的重要性。作者認(rèn)為：甲狀腺手術(shù)特別是暴露喉返神經(jīng)操作的手術(shù)，應(yīng)常規(guī)放置主動(dòng)負(fù)吸引流，而不應(yīng)放置引流效果差的皮片引流，而且放置皮片引流術(shù)后，一般敷料很快被淡血性液體浸濕，會(huì)給患者及家屬造成不良的心里影響。

3.3.電灼傷 本研究術(shù)中解剖喉返神經(jīng)時(shí)電灼傷1例，因使用電刀熱傳導(dǎo)所致。術(shù)后雖有聲音嘶啞，3個(gè)月后基本恢復(fù)。目前，高頻電刀已普遍應(yīng)用于臨床，給手術(shù)帶來極大的方便，止血效果明顯改善。近幾年，超聲刀作為一種新的切割止血系統(tǒng)，越來越多的應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)，喉返神經(jīng)的熱損傷隨之增加。研究表明：45℃以下的熱損傷是可逆的，超過45℃蛋白質(zhì)就會(huì)失活、變性，無論是高頻電到還是超聲刀，都有直徑約1.5～2.5 mm的熱傳導(dǎo)范圍，所以刀頭應(yīng)該離開神經(jīng)3～5 mm的安全距離［2］。作者認(rèn)為：在甲狀腺手術(shù)時(shí)，在甲狀腺的背面，特別是靠近喉返神經(jīng)的區(qū)域盡量避免應(yīng)用電刀及超聲刀，以免損傷后返神經(jīng)及甲狀旁腺的血運(yùn)，除非已將神經(jīng)暴露清楚。

3.4 解剖變異 本研究喉返神經(jīng)損傷中有1例走形異常，喉返神經(jīng)走形于氣管食管溝的前1/3，因當(dāng)時(shí)手術(shù)為局麻，結(jié)扎后患者立刻出現(xiàn)聲音嘶啞，松解結(jié)扎線后聲音嘶啞恢復(fù)。若為全麻，喉返神經(jīng)損傷可能就無法避免。因此手術(shù)醫(yī)生不但要了解喉返神經(jīng)的正常解剖，并且要能清楚識(shí)別喉返神經(jīng)，喉返神經(jīng)呈白色，發(fā)亮的束狀，直徑約1～3 mm，表面可見細(xì)小的滋養(yǎng)血管。作者認(rèn)為：盡管喉返神經(jīng)解剖變異發(fā)生率較低，但也應(yīng)得到臨床醫(yī)生的高度重視，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨別。

3.5 切斷 本組研究未有切斷喉返神經(jīng)的病例。喉返神經(jīng)切斷比較少見，多數(shù)見于甲狀腺惡性腫瘤侵犯所致。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)離斷且無腫瘤侵犯，應(yīng)立即行喉返神經(jīng)端端吻合術(shù)。作者認(rèn)為只要術(shù)中仔細(xì)辨別、暴露喉返神經(jīng)，一般可避免切斷喉返神經(jīng)。

近年來，喉返神經(jīng)術(shù)中監(jiān)測被逐漸的應(yīng)用到臨床，術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測聯(lián)合顯露較不顯露組及顯露組喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率均低(0～11%)［3］。綜上所述，手術(shù)醫(yī)生要熟練掌握喉返神經(jīng)的解剖及神經(jīng)損傷的原因，并從心里重視每一例手術(shù)，采取積極有效的預(yù)防措施，絕大多數(shù)神經(jīng)損傷是可以預(yù)防的。

［1］ Dionigi G，Bacuzzi A，Boni L，et al.Visualization versus neuromonitoring of recurrent laryngeal nerves during thyroidectomy：what about the costs?World J Surg，2012，36，(4)：748-754.

［2］ 陳曦.甲狀腺手術(shù)中熱損傷預(yù)防.中國實(shí)用外科雜志，2012，32(5)：369-371.

［3］ 劉曉莉，孫輝，鄭澤霖.甲狀腺術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)的應(yīng)用與進(jìn)展.中國普通外科雜志，2009，18(11)：1187-1190.