寇宗莉
(甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,甘肅蘭州730020)
李應(yīng)東教授是甘肅省名中醫(yī),甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)博士,碩士生、博士生導(dǎo)師,甘肅省“333”跨世紀(jì)學(xué)術(shù)帶頭人,甘肅省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科研重點(diǎn)學(xué)科帶頭人,執(zhí)教并臨床30余年,擅治心血管疾病,對(duì)慢性心力衰竭的治療有獨(dú)到之處?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在慢性心力衰竭治療方面有很大的進(jìn)展,尤其是ACEI、β-block等的廣泛運(yùn)用,但對(duì)一些難治性慢性心力衰竭,西醫(yī)的治療仍顯不足,特別在提高生活質(zhì)量方面不容樂(lè)觀,而中醫(yī)藥的有機(jī)調(diào)節(jié)治療有其絕妙之處?,F(xiàn)將李教授從腎治療慢性心力衰竭經(jīng)驗(yàn),總結(jié)分析如下。
慢性心力衰竭的發(fā)生主要是臟腑的虛損,病位在心,并與肺、脾、腎密切相關(guān),病理特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí),心氣陽(yáng)虛為本,血瘀水停為標(biāo)。有研究[1]表明:心力衰竭主要的中醫(yī)證型為心腎陽(yáng)虛、水飲泛濫。腎為五臟之本,元?dú)庵?,命門所在,精氣所藏,主水,納氣。心腎同為少陰,水火既濟(jì),心火下潛以溫腎陽(yáng),腎水上濟(jì)以滋心陰,共奏陰陽(yáng)協(xié)調(diào)、水火相濟(jì)之效。心的諸般功能有賴于腎氣的溫煦與滋養(yǎng)。腎氣虧虛不僅心氣化源不充,鼓動(dòng)血脈無(wú)力,不能納氣歸元而直接導(dǎo)致喘促……;腎陽(yáng)虛衰,氣化失司,水濕內(nèi)停,水邪泛濫,發(fā)為水腫。腎為作強(qiáng)之官,人的精力和體力為腎陽(yáng)的作用。腎陽(yáng)不足則體力下降,疲乏無(wú)力[2]。腎陰虧虛,心失濡養(yǎng),氣血運(yùn)行失暢,鼓動(dòng)無(wú)力,出現(xiàn)心動(dòng)悸、脈結(jié)代等癥狀。生理狀態(tài)下的心陽(yáng)、腎陽(yáng)相溫相助,心陰、腎陰相滋相煦;病理狀態(tài)下心腎兩臟相互制約,相互影響,心病及腎,最終導(dǎo)致心腎俱病。因此,心力衰竭涉及心腎兩臟,而以腎虛為本。
張景岳曰:“五臟之陰,非腎不能滋;五臟之陽(yáng)氣,非腎不能發(fā)?!薄皻馓摓殛?yáng)虛之漸,陽(yáng)虛為氣虛之甚?!币虼?,陽(yáng)虛與氣虛,二者只存在程度上的差異,并無(wú)本質(zhì)區(qū)別。隨著陽(yáng)虛的進(jìn)一步發(fā)展,陽(yáng)氣虧虛,氣化不利,陰津無(wú)以化生,機(jī)體陰津亦出現(xiàn)虧損,從而形成氣陰兩虛,最終陰陽(yáng)俱虛。善補(bǔ)陽(yáng)者,必于陰中求陽(yáng)。調(diào)整陰陽(yáng),溫補(bǔ)為上,勿過(guò)傷陰。陽(yáng)虛者,溫陽(yáng)益氣;陰虛者,滋陰填精;陰陽(yáng)兩虛者,陰陽(yáng)兩顧納氣歸腎,腎為氣之根,納氣歸元,使根本得固。李教授在臨床上常以真武湯、金匱腎氣丸化裁,常用的藥物有肉桂、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、桂枝、干姜等溫腎納氣,補(bǔ)腎強(qiáng)心;肉桂可引火歸原,鼓動(dòng)腎陽(yáng),使腎水不寒;仙茅、淫羊藿溫補(bǔ)腎陽(yáng),益精氣,堅(jiān)筋骨,補(bǔ)腰膝,強(qiáng)心力;補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎助陽(yáng),納氣平喘;肉蓯蓉養(yǎng)命門,滋腎氣,補(bǔ)精血;山茱萸、熟地黃滋補(bǔ)肝腎,益精養(yǎng)血;附子、桂枝溫通腎陽(yáng);干姜止嘔和胃,補(bǔ)足中氣。
氣為血帥,血隨氣行,心氣充足,則血行通暢;心氣不足,則行血無(wú)力,血瘀水停,水困陽(yáng)弱,則心陽(yáng)亦虛,陽(yáng)虛無(wú)以制水,則水飲凌心。心衰時(shí),先有心氣虧虛,氣虛日久則發(fā)展為陽(yáng)虛或氣陰兩虛。心氣虧虛時(shí),水津運(yùn)行無(wú)力可致氣虛水停。心陽(yáng)虧虛到一定程度時(shí),腎陽(yáng)無(wú)資,主水無(wú)權(quán),水火失濟(jì)可致水邪泛濫。腎主納氣,將肺吸入的清氣潛納于腎,使呼吸有序。腎之蒸騰,腎陽(yáng)蒸化腎陰產(chǎn)生腎氣,腎氣主升,腎之精氣上達(dá)化髓充腦;腎將下降之津液復(fù)上輸于肺,濁者由膀胱排出體外,從而維持正常的水液代謝平衡。腎主水,腎虛氣化失司,水液代謝失衡,水留于中為痰飲,溢于肌膚為水腫,甚至水氣凌心??傊喾N原因均可導(dǎo)致腎虛,導(dǎo)致水液內(nèi)停,或泛溢肌膚發(fā)為水腫,或凌心射肺發(fā)為心悸、怔忡、咳喘。李教授認(rèn)為:通過(guò)化氣行水不僅能改善心力衰竭的癥狀,同時(shí)還可以減少瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物的生成,從而延緩心氣虛、心陽(yáng)虛的進(jìn)一步發(fā)展。李教授治療慢性心力衰竭的基本方以四君子湯、苓桂術(shù)甘湯、五苓散為主,常用的益氣藥物有黃芪、黨參、太子參、紅參。癥見(jiàn)夜寐不安、驚悸怔忡者,于基本方中加酸棗仁、知母、夜交藤、遠(yuǎn)志、珍珠母養(yǎng)心安神;胸悶不適者,加瓜蔞、薤白、半夏、枳實(shí)、厚樸寬胸散結(jié);咳嗽喘滿、痰多黃稠不易咯出者,多為痰熱壅肺,宜加黃芩、天竺黃、桑白皮清熱瀉肺滌痰;外感咳嗽者,加豨薟草、杏仁、紫菀、百部;喘咳痰多者,加紫蘇子、白芥子、萊菔子、膽南星;喘甚咳微、氣不得續(xù),汗出肢冷、肺腎兩虛者,宜加仙茅、淫羊藿、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎納氣;納差嘔惡者,加姜半夏、黃連、干姜;口苦、煩躁者,加用柴胡、白芍、黃精、枳殼;濕重苔厚者,加薏苡仁、藿香。
清代名醫(yī)王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中曾指出:“元?dú)饧忍摚夭荒芟逻_(dá)血管,血管無(wú)氣,必停留而瘀?!蹦I為一身陰陽(yáng)的根本,腎陽(yáng)虛衰,不能溫養(yǎng)血脈,常致血寒而澀;腎陰虧虛,津液不足,脈絡(luò)空虛,血流緩慢而血滯脈絡(luò),脈絡(luò)瘀阻,血行不暢,化精乏源,又有礙于腎陽(yáng)、腎陰的化生。腎虛引起血瘀,血瘀加重腎虛。瘀血存內(nèi),新血不生,心脈失養(yǎng),可出現(xiàn)心悸、氣短、唇紫等癥狀;瘀血阻肺,肺氣不宣則喘咳氣逆;瘀血阻絡(luò),“血不利則為水”,以致水溢絡(luò)外,客于臟腑、肌腠之間,而見(jiàn)水腫,瘀血阻滯三焦水道,可使水腫頑固不愈;瘀血內(nèi)阻,痹阻心脈,血行不暢,則胸悶、胸痛;瘀血留肝則脅痛,積于脅下則見(jiàn)痞塊、癥瘕;瘀血阻滯脾胃,出現(xiàn)腹脹納呆、惡心嘔吐等。慢性心力衰竭患者多都具有上述血瘀證特征。李教授認(rèn)為:瘀血貫穿于慢性心力衰竭的發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程,瘀血是標(biāo),是臟腑虧虛的病理產(chǎn)物,同時(shí)又是加重心腎虛衰的重要因素?;钛龇☉?yīng)貫穿于治療的始終,既可以消除致病因素,又可以減少病理產(chǎn)物,從而達(dá)到治病的目的,在臨床中常以桃紅四物湯、血府逐瘀湯加減。
患者,男,42歲,2010年3月6日初診。主訴:胸悶、憋氣3 a,加重伴不能平臥1個(gè)月。患者3 a前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶,氣喘,心慌,全身疲乏無(wú)力,頭暈,頭昏,惡心、嘔吐,到某醫(yī)院就診。體格檢查示:BP 90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),P 112 次/min,頸靜脈充盈,雙肺呼吸音粗,心界向雙側(cè)擴(kuò)大,心音遙遠(yuǎn),心率126次/min,心律絕對(duì)不齊,第一心音強(qiáng)弱不等,左房室瓣區(qū)可聞及收縮期3/6級(jí)雜音。肝劍突下3 cm。查心臟彩超:全心擴(kuò)大,以左室為主,EF(射血分?jǐn)?shù))36%,F(xiàn)S(短軸縮短率)13%,右側(cè)胸腔積液,診斷為擴(kuò)張型心肌病。心電圖示:快速心房顫動(dòng)。給予西藥的心衰標(biāo)準(zhǔn)治療,后每遇勞累或感冒加重。患者2 a前開(kāi)始出現(xiàn)夜間不能平臥,發(fā)紺,畏寒,肢冷,腰酸,腹脹,尿少,雙下肢浮腫,多次至西醫(yī)院住院治療,病情仍反復(fù)加重。近1個(gè)月來(lái),因感冒后胸悶、憋氣加重,出現(xiàn)心慌,畏寒,肢冷,乏力,神疲懶言,雙下肢及眼瞼浮腫,惡心,腹脹,尿少,納差,舌質(zhì)淡,苔白,脈結(jié)代。西醫(yī)診斷:擴(kuò)張型心肌病。中醫(yī)診斷:胸痹,證屬心腎陽(yáng)虛。治宜溫陽(yáng)利水、活血通絡(luò)。處方:炙黃芪40 g,黨參10 g,太子參10 g,制附片6 g(先下),干姜 10 g,桂枝 10 g,葶藶子20 g,刺五加 12 g,玉竹 20 g,車前子 30 g(包),茯苓20 g,白術(shù) 20 g,桃仁10 g,丹參15 g,紅花10 g,澤瀉15 g,麥冬 12 g,五味子 15 g,炙甘草 20 g,砂仁 6 g(后下)。1 d 1劑,5劑。二診:服藥后,患者胸悶、憋氣、心慌等有所好轉(zhuǎn),夜間可側(cè)臥,雙下肢浮腫減輕,仍神疲乏力,畏寒肢冷,喜熱飲,大便秘結(jié),小便少,食納可,舌質(zhì)淡胖,苔白滑,脈結(jié)代??紤]患者久病陽(yáng)虛及陰,氣陰兩虛,水飲凌心,各臟功能均低下,應(yīng)振奮心腎之陽(yáng)而鼓舞余臟之陽(yáng),給予生脈飲合真武湯利尿、活血通絡(luò)。上方去刺五加、砂仁,炙黃芪增量為60 g,制附片增量12 g(先下),加生地黃15 g、熟地黃 12 g、川芎12 g、豬苓15 g、香附12 g、蒼術(shù)12 g,7劑。三診:患者胸悶、憋氣、心慌明顯好轉(zhuǎn),但仍勞累后癥狀加重、納少、四肢不溫,小便可,大便稀,口微渴,喜熱飲,舌質(zhì)淡,苔少,脈結(jié)代。繼續(xù)給予溫補(bǔ)心腎、活血通絡(luò)。上方去葶藶子、豬苓、車前子、桃仁、澤瀉、香附、蒼術(shù),制附片量增至15 g(先下),加枳實(shí)15 g、薏苡仁30 g、黃連6 g。服用10劑后,患者病情明顯好轉(zhuǎn)??紤]患者是慢性心臟病,所以建議長(zhǎng)期服用生脈飲和金匱腎氣丸,并注意勿勞累,調(diào)飲食,勿感冒,定期復(fù)診。
按 擴(kuò)張型心肌病為難治性疾病,治療方面以益氣活血、溫陽(yáng)利水、養(yǎng)血通絡(luò)為主,同時(shí)配合滋陰藥物,并注意勿感冒、勿勞累、調(diào)飲食。本病例中以溫補(bǔ)心腎為主,配合滋陰活血化瘀藥物。方中附子溫補(bǔ)腎陽(yáng);炙黃芪、黨參補(bǔ)元?dú)?,安神益?桂枝、干姜通陽(yáng)行脈;桃仁、紅花活血逐瘀;茯苓、白術(shù)滲濕利水,健脾寧心;麥冬、五味子、玉竹養(yǎng)陰益氣;車前子、澤瀉利水消腫。諸藥相伍,共奏溫補(bǔ)心腎、逐瘀通脈、化氣利水之效。陽(yáng)氣旺則心神自寧,痰瘀散則血脈自通,水濕利則痰濁自消,心脈受益,自能安然無(wú)恙。
[1]段文慧,鄭思道.慢性心力衰竭中醫(yī)證型與心功能關(guān)系探討[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志,2010,8(5):511-513.
[2]李潔,唐明.從腎虛血瘀論治慢性心力衰竭[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2012,21(2):241 -242.