宋叢生

(睢縣中醫(yī)院，河南 睢縣 476900)

心絞痛是在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，因心肌負(fù)荷的增加或冠脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣斑塊而引起的急劇缺血缺氧綜合征。炎性反應(yīng)及冠狀動脈斑塊的不穩(wěn)定性在冠心病心絞痛發(fā)病中起著決定性作用。中藥在冠心病心絞痛的治療中運(yùn)用廣泛，但臨床對冠心病炎性反應(yīng)及冠狀動脈斑塊的不穩(wěn)定性的干預(yù)作用研究較少。2010年10月—2013年6月，筆者采用冠心氣血方聯(lián)合西藥常規(guī)治療冠心病心絞痛50例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇本院心內(nèi)科冠心病心絞痛住院患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組50例，男35例，女15例；年齡平均(58.39±12.50)歲；心絞痛I級25例，II級17例，III級8例。對照組50例，男35例，女15例；年齡平均(58.80±12.36)歲；心絞痛I級26例，Ⅱ級18例，Ⅲ級6例。兩組患者一般資料對比，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]中胸痹(冠心病心絞痛)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]中診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3 治療方法

對照組給予西藥常規(guī)治療：吸氧，絕對臥床休息，抗血小板聚集，抗凝治療，硝酸脂制劑治療，積極控制血壓、血糖。治療組在對照組用藥基礎(chǔ)上加服冠心氣血方，藥物組成：黃芪30 g，人參10 g，熟地黃20 g，當(dāng)歸20 g，桃仁10 g，丹參30 g，紅花12 g，川芎30 g，全瓜蔞30 g，薤白20 g，甘松3 g，水蛭粉5 g，三七粉各5 g，炙甘草30 g。1 d 1劑，分早晚2次溫服。

兩組均以2周為1個療程，共治療2個療程。

4 觀測指標(biāo)

4.1 中醫(yī)證候積分判定

入院時和療程結(jié)束后各評定1次。

4.2 血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)水平及P-選擇素(Ps)水平測定

入院后第1天和治療結(jié)束后各檢測1次進(jìn)行對比，均采用ELISA法測定。試劑盒由晶美公司提供，嚴(yán)格按試劑盒說明進(jìn)行操作。

5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《冠心病、心絞痛及心電圖療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[3]制訂。①心絞痛癥狀療效評定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：胸痛消失或基本消失，治療后隨訪半年未見復(fù)發(fā)者。有效：胸痛癥狀消失、勞累后或情緒波動后復(fù)發(fā)，或者胸痛癥狀明顯減輕，發(fā)作次數(shù)明顯減少。無效：胸痛癥狀無改善或加重。②心電圖療效評定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：心電圖恢復(fù)正常心電圖。有效：S-T段降低，治療后回升0.05 mV以上，但未達(dá)到正常水平，T波倒置變淺或T波低平變直立。無效：心電圖治療前后一樣，或缺血加重。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

7 結(jié) 果

7.1 兩組心絞痛療效對比

見表1。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.03，P<0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組心絞痛療效對比

7.2 兩組心電圖療效對比

見表2。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=1.96，P

<0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組心電圖療效對比

7.3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、MMP-9、Ps水平對比

見表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、MMP-9、Ps對比 ±s

8 討 論

冠心病心絞痛屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”范疇，病機(jī)較為復(fù)雜，常見氣滯、血瘀、痰濁及氣血陰陽虧虛等癥狀，臨床發(fā)病中，本病的單一病機(jī)表現(xiàn)較為少見，常見本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜證。故其病機(jī)分為虛、實(shí)兩個方面：①其虛者，多為氣血虧虛。氣為血之帥，氣能生血行血。人至中年后，氣血漸衰。若氣虛鼓動無力，則生血乏源，行血無力，導(dǎo)致氣血兩虛、氣虛血瘀之癥；且血虛無力生氣，血瘀不能養(yǎng)血養(yǎng)氣，惡性循環(huán)，導(dǎo)致氣血虧虛加重。②其實(shí)者，多為氣滯血瘀。氣血不足，鼓動無力，無力行血助氣，則使氣機(jī)阻滯、血瘀不行。不通則痛，終而發(fā)為胸痹、心痛諸癥。本病之發(fā)病，主要責(zé)之于氣血，主要體現(xiàn)于氣血不足、氣滯血瘀。因此，調(diào)理氣血成為治療該病的主要目標(biāo)。所謂“調(diào)理”，乃補(bǔ)行兼施，即補(bǔ)益氣血為根本，行氣活血為要則，方能獲效。本研究以黃芪、人參補(bǔ)氣，熟地黃、當(dāng)歸養(yǎng)血，共為君藥；薤白、甘松理氣寬胸，桃仁、丹參、紅花、川芎、水蛭粉、三七等活血化瘀，共為臣藥；炙甘草調(diào)和諸藥，同時補(bǔ)養(yǎng)心氣，兼為佐使之藥。全方標(biāo)本兼顧、氣血同治，使氣足血充、氣運(yùn)血行，則獲良效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：炎性反應(yīng)貫穿了動脈粥樣硬化(AS)發(fā)生發(fā)展的全過程[4]，Ps是炎性反應(yīng)的重要介質(zhì)[5]，參與了冠心病發(fā)生、發(fā)展的全過程。缺氧條件和自由基的刺激，均能夠使Ps表達(dá)到內(nèi)皮細(xì)胞的細(xì)胞膜上，并與中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞等結(jié)合，促使炎性細(xì)胞聚集、黏附在動脈粥樣斑塊周圍，導(dǎo)致炎性細(xì)胞發(fā)生浸潤性反應(yīng)，同時又促進(jìn)了大量組織活性因子的釋放，使其他黏附分子共同作用，形成不可逆性的細(xì)胞間黏附[6]。因此，Ps在介導(dǎo)炎性反應(yīng)中起著中心環(huán)節(jié)作用。血清Ps水平客觀上反應(yīng)出冠心病心絞痛患者炎性反應(yīng)的程度。動脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性是冠心病心絞痛發(fā)病的關(guān)鍵因素[7]。不穩(wěn)定斑塊或破裂斑塊具有較大的脂質(zhì)核心，因纖維帽較為薄弱，纖維帽中的膠原纖維是承受外力的主要成分，而膠原纖維是由膠原蛋白構(gòu)成的，所以膠原蛋白的合成和降解對斑塊的穩(wěn)定起著重要作用。基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)具有消化細(xì)胞外基質(zhì)的作用，能夠降解纖維帽中的膠原蛋白，破壞細(xì)胞外基質(zhì)，使斑塊破裂，導(dǎo)致急性冠脈綜合征的發(fā)生[8]。MMP-9是決定斑塊穩(wěn)定性的關(guān)鍵因素[9]。研究表明：血清MMP-9水平與不穩(wěn)定斑塊的破裂關(guān)系密切，MMP-9水平越高，動脈粥樣斑塊就越不穩(wěn)定，冠心病發(fā)病的可能性就越大。

本研究顯示：聯(lián)合服用冠心氣血方在提高心絞痛癥狀療效、心電圖療效，降低中醫(yī)證候積分方面優(yōu)于對照組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組均能顯著降低血清MMP-9、Ps水平，治療組優(yōu)于對照組(P<0.05或P<0.01)。說明聯(lián)合冠心氣血方在減輕冠心病心絞痛患者炎性反應(yīng)、降低斑塊的不穩(wěn)定性方面優(yōu)于對照組。

[1]國際心臟病學(xué)學(xué)會和協(xié)會及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合專題組.缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中華心血管病雜志，1981，9(1)：175.

[2]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：68-73.

[3]全國中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病，心絞痛，心律失常研究座談會.冠心病、心絞痛及心電圖療效標(biāo)準(zhǔn)[J].醫(yī)學(xué)研究通訊，1979，8(12)：17.

[4]Libby P，Ridker PM，Maseri A.Inflammation and atherosclerosis[J].Circulation，2002，105(9)：1135-1143.

[5]Kinaly S，Ganz P. Role of endothelial dysfunction in coronary artery disease and implications for therapy[J].Am J Cardio，1997，80(9A)：111-161.

[6]Ikeda H，Murohara T.Coronary thrombosis and cell adhesion molecules[J].Nippon Rinsho，1999，57(7)：1502-1507.

[7]Chen F，Eriksson P，Hansson GK，et al.Expression of matrix metalloproteinase 9 and its regulators in the unstable coronary atherosclerotic plaque[J].Int J Mol Med，2005，15(1)：57-65.

[8]Arno G，Kaski JC，Smith DA，et al.Matrix metalloproteinase-9 expression is associated with the presence of Chlamydia pneumoniae in human coronary atherosclerotic plaques[J].Heart，2005，91(4)：521-525.

[9]Papalambros E，Sigala F，Georgopoulos S，et al.Vascular endothelial growth factor and matrix metalloproteinase 9 expression in human carotid atherosclerotic plaques： relationship with plaque destabilization via neovascularization[J].Cerebrovasc Dis，2004，18(2)：160-165.