楊筱青 郭華峰

2002 年《醫(yī)療事故處理條例》頒布以來，以強制推行醫(yī)療責任險和成立醫(yī)療糾紛第三方調解機構相結合為特征的醫(yī)療風險分擔機制已經初具規(guī)模，并在一定程度上降低了醫(yī)療風險，但醫(yī)療糾紛發(fā)生率并沒有得到大幅度的下降［1］。如何深化和完善醫(yī)療風險分擔制度，是現階段衛(wèi)生政策研究的一個重要課題。

1 醫(yī)療風險的存在特點

1.1 醫(yī)療風險存在的必然性 醫(yī)學科學的進步總是滯后于疾病的發(fā)展變化，疾病的發(fā)展往往不可預見，結合患者個體差異和醫(yī)療行業(yè)強度大、易疲勞、責任重大的特征，醫(yī)療風險的存在是必然的。

1.2 醫(yī)療風險同時具備無醫(yī)療過錯的特點 引發(fā)醫(yī)療糾紛的最常見因素就是醫(yī)療風險帶來的無醫(yī)療過錯的意外傷害［2］。醫(yī)療風險多由醫(yī)學科學的局限和患者個體差異、藥物副作用、并發(fā)癥等不可預知的風險誘發(fā)。

1.3 醫(yī)療風險有被社會誤認為等同于醫(yī)療過失和醫(yī)療事故的特點 醫(yī)療風險是在國家法律和行政許可的前提下，具有相關行醫(yī)資質的醫(yī)務人員，在國家公立醫(yī)療機構發(fā)生的導致醫(yī)療行為對患者不利后果的可能性。醫(yī)務人員個體和醫(yī)院管理缺陷造成醫(yī)療糾紛，更適用于醫(yī)療過失和醫(yī)療事故。如果醫(yī)療風險不被社會正確認識，會造成醫(yī)療風險的載體只能是醫(yī)療機構而無法形成風險分擔，從而造成醫(yī)療糾紛愈演愈烈。

1.4 醫(yī)療風險臨床發(fā)生后的負面效果巨大 醫(yī)療服務的對象主要是患者，醫(yī)療風險一旦臨床發(fā)生，往往危及患者健康甚至生命，造成嚴重的后果。非醫(yī)務人員、社會輿論和媒體基于對衛(wèi)生事業(yè)的不對稱認識，以及帶有感情色彩的認定患者為弱勢群體的思維定勢，往往加大了醫(yī)療風險臨床發(fā)生的負面影響。

2 無法正確認識和合理規(guī)避醫(yī)療風險的消極影響

2.1 醫(yī)療糾紛處理困難從而導致的社會信任危機 研究證明，在醫(yī)療糾紛處理過程中，以醫(yī)療過失和醫(yī)療事故為主導的發(fā)生率并不高，絕大多數的醫(yī)療糾紛是由于各種不可抗性因素臨床發(fā)生造成的［3］?；颊呒凹覍偻捎谌狈︶t(yī)療風險認識而放大醫(yī)療風險的負面效果。而基于對衛(wèi)生事業(yè)的不對等認識也就必然會造成醫(yī)患雙方的長期對峙，從而導致社會信任危機的發(fā)生。

2.2 醫(yī)療風險在醫(yī)患雙方的不對等放大會遲滯醫(yī)學事業(yè)發(fā)展 醫(yī)療技術本身就是一個存在一定局限性，需要不斷探索未知領域，不斷創(chuàng)新以求不斷突破的科學技術。醫(yī)療風險在醫(yī)患雙方的不對等放大，會很大程度上放大責任后果從而加大醫(yī)務工作者的身心和經濟負擔。從而導致整個醫(yī)療行業(yè)的保守和過度預防，這必將不利于醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展。

2.3 社會效益和經濟效益的雙重損失 醫(yī)療糾紛的高發(fā)和頻發(fā)，增大了社會管理難度和管理成本。也造成了患者、醫(yī)院和社會三方面的經濟效益受損［4］。

3 現階段醫(yī)療風險分擔機制建設現狀分析

3.1 國家對醫(yī)療風險分擔機制建設的指導和要求 2009年4月發(fā)布的《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)明確提出了“完善醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，開展醫(yī)務社會工作，完善醫(yī)療糾紛處理機制，完善醫(yī)療保障監(jiān)管，建立醫(yī)療保障基金有效使用和風險防范機制”的指導意見和要求。這也意味著醫(yī)療風險分擔機制建設的方向是以國家為主導，多個行業(yè)有機結合，各級部門分別響應的整體體系。

3.2 現階段醫(yī)療分擔機制建設的積極影響 現階段的醫(yī)療分擔機制主要表現為強制推行醫(yī)療責任險和醫(yī)療糾紛第三方調解機構相結合的模式［5］。這對于保障醫(yī)患雙方權益、強化政府職能有積極的意義。在一定程度上降低了醫(yī)療糾紛發(fā)生率，提高了醫(yī)院管理水平，緩解了醫(yī)院的經濟責任和社會壓力。不但提高了醫(yī)護人員的積極性，也提高了患者的醫(yī)療風險意識。

3.3 無醫(yī)療過失醫(yī)療風險沒有實現風險分擔 現有的醫(yī)療風險分擔機制針對無醫(yī)療過失造成的醫(yī)療風險臨床發(fā)生并沒有切實可行的處理方法和賠償機制。這樣在處理此類醫(yī)療糾紛的時候，醫(yī)患雙方權益都得不到有效保障。這是醫(yī)療糾紛發(fā)生率日趨增加的主要原因。

3.4 醫(yī)療責任險缺乏主動評估策略 醫(yī)療責任險從1999年推行至現在，基本處于醫(yī)院參保態(tài)度和保險公司承保方法不匹配的狀態(tài)。由于各級醫(yī)院在整體規(guī)模、管理水平和醫(yī)療水平方面存在差異，醫(yī)療風險的臨床發(fā)生率也差異較大。醫(yī)療責任險在所有醫(yī)院采取單一的承保模式和單一的鑒定、訴訟、賠償方式，不但影響保險公司的承保積極性，也不利于醫(yī)院自覺提高管理水平和醫(yī)技水平，從而影響實施效果。

3.5 應加大第三方調解機制法律權威性以提高調解效率“醫(yī)療糾紛調解委員會”的職能范圍跨越了醫(yī)學、法律、保險等多個行業(yè)，對各項技術層次的要求較高。缺乏立法保障，對醫(yī)院無過失醫(yī)療風險造成的醫(yī)療糾紛調解也就不具備法律權威作用，從而降低調解效率而不利于調解醫(yī)療糾紛。

4 醫(yī)療風險分擔機制的建設展望

4.1 醫(yī)療風險分擔機制的建設應有立法保障 醫(yī)療風險分擔機制的建設目標必然是通過國家立法的形式建立起來的包括風險分擔和賠償機制的政策。對醫(yī)療責任險和第三方調解機構分別制定相應的法律法規(guī)，細化其權利和責任，從而增強其權威性和規(guī)范性。國家起到主導作用，更有益于各方面所接受。

4.2 醫(yī)療風險分擔機制的建設應多方面職能有機結合 醫(yī)療風險分擔機制的體系建設應該兼顧政府職能、醫(yī)院的醫(yī)療質量管理、醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)水平和執(zhí)業(yè)責任、患者的權益和患者客觀認可醫(yī)療風險等多方面，從而達到有效防控醫(yī)療糾紛的目的。

4.3 通過三級評估有效區(qū)別醫(yī)療風險、醫(yī)療過失和醫(yī)療事故 可以考慮在醫(yī)療糾紛發(fā)生的第一時間建立“三級評估制度”，區(qū)別對待醫(yī)療風險、醫(yī)療過失和醫(yī)療事故。針對醫(yī)療風險臨床發(fā)生啟動風險分擔機制，針對醫(yī)療風險可以建立“醫(yī)療風險意外險”險種，多方面共同分擔醫(yī)療風險。從而降低醫(yī)療風險的負面效應和醫(yī)療糾紛發(fā)生率，完善醫(yī)療風險分擔機制。

4.4 建立醫(yī)療責任險承保評估體系 醫(yī)療責任險是整個醫(yī)療風險分擔機制的賠償環(huán)節(jié)，可以針對醫(yī)院和醫(yī)生建立承保評估體系，通過對醫(yī)院的綜合實力和醫(yī)技水平的整體評估，分級承保醫(yī)療責任險。不但優(yōu)化了承包流程，細化了賠償機制，而且對醫(yī)院和醫(yī)生提高醫(yī)療質量，主動提高自身水平有極大的促進和保障。

［1］ 陳巧蘭．醫(yī)療風險分擔制度建設．中華現代醫(yī)院管理雜志，2009，7(12):1-9．

［2］ 魏亮瑜，劉宇，曹艷林，等．醫(yī)療機構在醫(yī)療糾紛解決機制中作用的現狀分析．中華醫(yī)院管理雜志，2011，27(4):279-281．

［3］ 張贊寧．切忌混淆醫(yī)療風險醫(yī)療事故的界限．醫(yī)師報，2008年10月30日．

［4］ 楊俊、杜梅林、馬歡．建立醫(yī)療意外風險分擔及賠償機制的探討．醫(yī)院院長論壇，2010，11(6):22-25．

［5］ 章成斌、吳代莉．第三方調解醫(yī)療糾紛機制的實踐與探索．中國醫(yī)學倫理學，2011，24(1):109-116．