陳慧敏 張志云

腸外瘺是腹部創(chuàng)傷、手術(shù)或感染等多種原因所導(dǎo)致的腹腔內(nèi)病變繼發(fā)局限性或彌漫性腹膜炎。腸瘺發(fā)生后大量刺激性的消化液、膿液積聚在腹腔或盆腔，使感染加重，病情復(fù)雜，病死率高，在20世紀(jì)70年代以前病死率高達(dá)50% ～60%，至今仍在15% ～20%［1］。在所有的腸瘺中手術(shù)后腸外瘺占75% ～85%［2］。腸外瘺發(fā)生后有效及時(shí)引流漏出物是控制感染及促進(jìn)腸外瘺愈合的重要環(huán)節(jié)［3］。70年代，黎介壽院士在國內(nèi)創(chuàng)新性的研制了黎氏雙套管用于腸外瘺患者的腹腔沖洗引流，使其嚴(yán)重的腹腔感染得以迅速控制。但腹腔持續(xù)沖洗，雙套管負(fù)壓引流既耗時(shí)又容易出現(xiàn)障礙。本文就腹腔雙套管在腸外瘺患者的護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 雙套管的護(hù)理

1.1 正確固定雙套管 雙套管的長度應(yīng)適宜，一般在2 cm，以抗過敏透氣性好的3M膠布用交叉螺旋法固定于腹壁［4］，內(nèi)吸管和外套管之間用絲線固定，并留有一定的活動(dòng)度。外接的引流管用粘合扣、曲別針等牢固固定于床邊，以防止患者翻身活動(dòng)時(shí)壓迫、扭曲和移動(dòng)管道。

1.2 保持有效沖洗和引流 引流管保持通暢和持續(xù)有效的負(fù)壓吸引，定時(shí)巡視，避免管道受壓、扭曲、折疊。每2小時(shí)擠壓引流管1次。切忌負(fù)壓過大或過小。負(fù)壓過大，易導(dǎo)致引流管堵塞，造成無效引流;負(fù)壓過小，則吸引不徹底。劉雪琴等［5］認(rèn)為維持中心負(fù)壓吸引壓力為2～4Kpa。李艷輝等［6］認(rèn)為可依據(jù)腸液流出量、粘稠度進(jìn)行負(fù)壓的調(diào)整，一般負(fù)壓為4kp或更低些，腸液粘稠時(shí)，可高達(dá)6kap，同時(shí)加大滴入的水的流量。朱華等［1］報(bào)道可維持負(fù)壓恒定為10～20kap。保紅平等［7］報(bào)道在持續(xù)負(fù)壓引流過程中負(fù)壓值以8～12kap為宜。

沖洗液一般選擇0.9%生理鹽水，沖洗液與輸液裝置分開放置，并在沖洗液瓶上懸掛醒目的“沖洗”標(biāo)識(shí)，24 h持續(xù)沖洗量為3000～5000 ml，滴速為50滴/min左右［8］。王莉梅等［9］給予60～80滴/min的滴速。過快滴入的液體來不及吸出，聚積在腹腔內(nèi)增加感染的機(jī)會(huì);過慢，會(huì)造成干吸而導(dǎo)致出血和引流不暢。冬季使用電子加溫器對(duì)沖洗液進(jìn)行加溫，避免引起患者寒戰(zhàn)或腹瀉。戴文英等［10］報(bào)道認(rèn)為腸瘺患者采用0.5%聚維酮碘生理鹽水稀釋液經(jīng)雙套管沖洗引流是控制感染、促進(jìn)瘺口愈合的重要措施，療效明顯優(yōu)于生理鹽水。

1.3 無菌操作，預(yù)防感染 及時(shí)傾倒引流液，避免引流液吸入中心負(fù)壓管致負(fù)壓管道堵塞或逆行污染。為了減少吸引管進(jìn)入空氣中的細(xì)菌污染腹腔，可在內(nèi)外套管連接處安爾碘消毒后用3M膜包裹固定［11］。每天更換引流瓶及負(fù)壓吸引連接管，用1:2000的84消毒液浸泡消毒。

1.4 觀察引流液的性質(zhì)和量 密切觀察引流液的顏色、性狀和量，并正確記錄。為便于觀察引流液的顏色和性質(zhì)，引流瓶應(yīng)使用無色透明的玻璃瓶。腸瘺導(dǎo)致腸液大量丟失，易引起水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，循環(huán)血量減少，周圍循環(huán)衰竭而病死率高;也可因消化吸收障礙，營養(yǎng)不良最終衰竭而死亡。護(hù)理上同時(shí)重點(diǎn)觀察患者的神志、體溫、心率、呼吸、血壓、皮膚溫度彈性、末梢循環(huán)、尿量以及腹部體征進(jìn)行綜合分析，判斷病情變化。

1.5 體位與活動(dòng) 患者病程長，引流管較多，保持床鋪干燥、平整，更換床單時(shí)應(yīng)防止引流管脫出、折斷。為有利于引流和減輕腹部傷口張力，患者在病情穩(wěn)定后通常取半臥位［12］。病情輕的患者囑早期下床活動(dòng)，不能下床活動(dòng)的患者指導(dǎo)其在床上做足部運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)。患者翻身時(shí)可倡導(dǎo)“自立模式”，結(jié)合力學(xué)原理，減少疼痛［13］。長期臥床患者應(yīng)注意骨隆突部位防壓瘡發(fā)生，尤其是骶尾部應(yīng)提前貼透明保護(hù)貼或3M敷貼［6］，并且每2 h翻身1次。

1.6 瘺口及周圍皮膚的保護(hù) 傳統(tǒng)的皮膚護(hù)理方法主要是采用涂氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚，外敷無菌紗布［14］。譚翠蓮［15］等使用無菌生理鹽水清洗瘺口及周圍皮膚，擦干，用0.5%活力碘徹底消毒切口后，在切口非瘺口部位分段使用無菌水膠體敷料敷貼，保護(hù)切口免受腸道漏出液的污染，有利于縫線與針眼處破潰愈合。鄒瀅［16］報(bào)道使用生理鹽水沖洗傷口周圍后，延展皮膚皺褶處，距皮膚10 cm-15 cm處均勻噴灑皮膚保護(hù)膜，30秒待干后，根據(jù)傷口周圍皮膚受損的范圍和形狀，剪裁造口袋黏貼，然后在造口袋上選擇順應(yīng)引流管的位置，首先貼上一塊較薄的親水敷料，在根據(jù)引流管直徑大小在其上面剪裁十字(連粘貼下面的袋子一起剪)。引流管從底盤開口進(jìn)入造口袋，然后用從外面通過造口袋上的十字開口把引流管慢慢拉出，最后用較薄的親水敷料在引流管出口處密封，防止引流管出口滲漏。

1.7 拔管指征 如沖入量與吸出量基本平衡，吸出液體顏色變清，患者生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)恢復(fù)正常，可停止沖洗負(fù)壓吸引，將雙套管內(nèi)管拔除改為單管引流2～5 d，引流液顏色清亮，引流量＜20 ml/d，體溫正常，無腹痛腹脹等癥狀者，B超復(fù)查腹腔內(nèi)無積液，可考慮拔除雙套管［17］。

2 特殊情況的護(hù)理

2.1 堵管的護(hù)理 每日輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)雙套管一次，避免長期處于同一位置。聽吸引聲，通過聽雙套管的吸引聲可判斷引流管的引流量和導(dǎo)管位置是否正常。正常的吸引聲為流水聲與負(fù)壓吸引聲交織在一起的“呼呼”聲，當(dāng)發(fā)生細(xì)而尖的“鳴笛”聲或聽不到吸引聲，可能是吸入了管周組織，形成堵塞或半堵塞，可用注射器抽取50～100 ml生理鹽水從外套管注入，從內(nèi)套管吸出，反復(fù)注入或抽取，必要時(shí)更換內(nèi)管［18］。

2.2 出血的護(hù)理 當(dāng)發(fā)現(xiàn)負(fù)壓吸引管中有出血時(shí)應(yīng)暫停負(fù)壓吸引，觀察負(fù)壓是否過大。若負(fù)壓吸引管中出血量大，引流液每小時(shí)引流出血性液100 ml，持續(xù)4 h，提示腹腔內(nèi)有活動(dòng)性出血，應(yīng)立即通知醫(yī)生，予以止血治療［13］。

3 總結(jié)

腹腔持續(xù)沖洗，雙套管負(fù)壓引流技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床。其主動(dòng)引流的作用對(duì)控制感染是應(yīng)用抗生素所不能替代的。過去的臨床護(hù)理工作中常出現(xiàn)雙套管引流不暢、故障不能排除等現(xiàn)象。隨著護(hù)理人員對(duì)雙套管引流的重要性的認(rèn)識(shí)以及對(duì)雙套管作用原理的了解，在臨床護(hù)理中作到勤觀察、多思考，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情動(dòng)態(tài)，使其達(dá)到了最佳引流效果，預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生，體現(xiàn)了護(hù)理水平的提高，加速了患者的康復(fù)。

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