張玉梅

膝關(guān)節(jié)是是全身最大、結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)的病變疼痛劇烈，嚴(yán)重影響人體的活動功能，以保守藥物和物理療法及傳統(tǒng)手術(shù)方法治療往往難以達(dá)到滿意效果。當(dāng)今社會老齡化，膝關(guān)節(jié)疾病也日漸增多。隨著人類生活水平不斷提高、觀念轉(zhuǎn)變、社會勞動醫(yī)療保險的實行，能夠接受人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年人群有上升趨勢。

1 一般資料

2009年1月至2012年3月，黑龍江省鶴崗市人民醫(yī)院科施行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)31例(33膝)，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎7例，骨性關(guān)節(jié)炎18例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎6例。年齡56～89歲，平均74.7歲。男13例，女18例。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 多數(shù)老年膝關(guān)節(jié)病變患者身體狀況不佳，常合并內(nèi)科疾病，經(jīng)濟(jì)上又拮據(jù)，心理負(fù)擔(dān)極重，處于焦慮、惆悵狀態(tài)。長時間患病，病情反復(fù)發(fā)作，患者忍受著無法自理的痛苦，因此求治欲望極高；同時擔(dān)心手術(shù)費用昂貴，給家庭、兒女帶來巨大負(fù)擔(dān)，還擔(dān)心假體置入體內(nèi)，有不良后果。護(hù)士要細(xì)心、耐心地講解手術(shù)的重要性，還可以介紹成功的手術(shù)后患者與其接觸和交談，幫助其查閱相關(guān)書籍和資料，使其增加知識，消除其思想顧慮，增強(qiáng)治療信心。

2.2 康復(fù)指導(dǎo) 術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練對老年患者至關(guān)重要，為手術(shù)的成功做好基礎(chǔ)。

2.2.1 直腿抬高運(yùn)動 患者坐于床上，不要求抬起高度，但要有10 s左右的滯空時間。

2.2.2 踝關(guān)節(jié)主動運(yùn)動 做踝關(guān)節(jié)的背屈運(yùn)動，使踝關(guān)節(jié)保持90°，并做環(huán)繞運(yùn)動15次，每天完成2～3次。

2.3 生活指導(dǎo) 教會患者適應(yīng)使用拐杖，指導(dǎo)患者做深呼吸、有效咳嗽及訓(xùn)練床上使用便器。

2.4 術(shù)前準(zhǔn)備 老年患者常伴有多系統(tǒng)功能異常，異常要做好局部病灶檢查和全身檢查，糾正高危因素。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 臥位 術(shù)后去枕平臥6 h，患肢膝關(guān)節(jié)呈伸直位固定并抬高20°～30°，翻身時兩腿間夾軟枕，避免患肢旋轉(zhuǎn)和雙側(cè)膝關(guān)節(jié)摩擦。

3.2 監(jiān)測生命體征 心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征，觀察患肢末梢血液循環(huán)，足趾活動，足部感覺，雙下肢皮膚溫度的對比。給予止痛藥物，防止因疼痛引起血管痙攣。

3.3 飲食 術(shù)后6 h進(jìn)水、豆?jié){等流質(zhì)飲食，第二天進(jìn)高蛋白、高維生素宜消化適合老年人的食物，多食新鮮蔬菜、水果。

3.4 引流管的護(hù)理 術(shù)后置引流管要穩(wěn)妥，并低于傷口平面，每半小時擠捏引流管，防止堵塞。防止引流管扭曲、脫落。為防止逆向感染可用抗返流引流袋。嚴(yán)密觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量，一般引出血性液600～800 ml。若24 h內(nèi)血性液超過1000 ml，應(yīng)引起重視，給予正確處理。術(shù)后24～48 h引流量小于50 ml后，可予拔管。

3.5 預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理

3.5.1 下肢深靜脈血栓 是關(guān)節(jié)手術(shù)常見并發(fā)癥，有效預(yù)防方法是：術(shù)后抬高患肢并教會家屬24 h不間斷地從踝關(guān)節(jié)向膝關(guān)節(jié)擠壓腓腸肌，擠壓力量要向上，使肌肉處于被動活動狀態(tài)，促進(jìn)血液回流。

3.5.2 感染 是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，雖發(fā)生率低，但一旦發(fā)生可導(dǎo)致災(zāi)難性后果，即使經(jīng)過有效治療仍遺留不同程度的關(guān)節(jié)活動受限。所以術(shù)前、術(shù)中的治療護(hù)理要嚴(yán)格無菌操作，遵醫(yī)囑使用抗生素。

3.5.3 假體松動 告知患者術(shù)后兩周避免坐矮椅，肥胖者減肥，防止膝關(guān)節(jié)承受過度壓力。

4 康復(fù)訓(xùn)練

成功的手術(shù)還要配合有耐力的康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后正確的康復(fù)訓(xùn)練對減少術(shù)后并發(fā)癥，改善關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)手術(shù)損傷部位的組織愈合具有重要作用。老年人體質(zhì)弱，鍛煉應(yīng)遵循個性化原則，訓(xùn)練由小到大，循序漸進(jìn)，以不引起患者不適為宜。

4.1 術(shù)后第二天 進(jìn)行患肢的氣壓治療，每次30 min，2～3次/d，以改變局部血液循環(huán)。指導(dǎo)患者行股四頭肌等長收縮練習(xí)，每小時不少于100次，2～3次/d，要適度。

4.2 術(shù)后3～6 d 行關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練，角度為0°～20°，2 min完成一個屈伸動作，2次/d。根據(jù)病情增加運(yùn)動角度，在一周內(nèi)盡量達(dá)到或接近90°［1］，術(shù)后兩周達(dá)到120°。

4.3 術(shù)后第二周 重點加強(qiáng)患肢不負(fù)重狀態(tài)下的主動運(yùn)動，改變關(guān)節(jié)主動活動范圍。

4.4 術(shù)后第三周 主動直腿抬高，鞏固訓(xùn)練效果，恢復(fù)負(fù)重能力，可下地行走。進(jìn)行身體平衡訓(xùn)練，逐漸過渡到行走及上下樓梯訓(xùn)練。

4.5 出院時 教會患者脫離拐杖后正確的行走及上下樓梯的方法，在不增加膝關(guān)節(jié)疼痛的前提下發(fā)展肌力，但不做跳躍及急轉(zhuǎn)運(yùn)動。

5 效果

31例老年患者順利完成人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，半個月后膝關(guān)節(jié)屈曲均＞90°、屈伸活動達(dá)到5°～115°，均痊愈出院。通過患者的隨診和回訪，得知患者都可以獨立行走，自行完成穿襪、穿鞋和褲子的應(yīng)用膝關(guān)節(jié)的動作，徹底解決了術(shù)前膝關(guān)節(jié)疼痛、起坐及行走困難，獲得長期穩(wěn)定的療效。

6 評價總結(jié)

隨著關(guān)節(jié)外科技術(shù)水平的不斷提高，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)療效日益提高，它的首要目的是解除嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病變引起的疼痛及障礙，無論是否合并明顯畸形［2］。此手術(shù)雖能解除病痛，但要嚴(yán)格遵照手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證。由于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體的使用壽命有限，并且與患者活動水平呈負(fù)相關(guān)性，所以，膝關(guān)節(jié)置換通常適用于年齡較大、活動較少的患者。

［1］ 楊迪生，李建華，等．臨床骨科康復(fù)學(xué)．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2007：360．

［2］ 卡內(nèi)爾，貝蒂．坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)．王巖，譯．北京：人民軍醫(yī)出版社，2009，12：211．