戚柏東 胡凱 肖五一

在當(dāng)前的醫(yī)療體制改革中，藥師由藥品供應(yīng)向藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型是必然的，但走入臨床直接面對患者，解決臨床用藥方面問題，將面臨許多突發(fā)事件及醫(yī)、護(hù)、患的信任障礙，作為藥師走入臨床一定要把握時機(jī)，找準(zhǔn)切入點(diǎn)。筆者現(xiàn)將在臨床中解決2例患者用藥問題的體會總結(jié)如下。

1 病例資料

1.1 患者女，68歲，身高163 cm，體質(zhì)量77kg。急性腦梗發(fā)作第二次入院，與第一次發(fā)病間隔16個月，患有糖尿病、高血脂、高血壓。用藥方案:奧扎格雷80 mg2次/d;血栓通500 mg2次/d;低分子肝素鈣4100AXaIU;尤瑞克林每次0.15PNA單位，1次/d?；颊邽獒t(yī)?；颊?，尤瑞克林不在報銷范圍之內(nèi)且價格昂貴，患者對用此藥存有顧慮?；颊咴谟糜热鹂肆值诙欤霈F(xiàn)惡心、面部潮紅、汗出、震顫發(fā)冷等藥物不良反應(yīng)，第三天用藥后不良反應(yīng)加重，出現(xiàn)虛脫癥狀?；颊摺⒓覍偌搬t(yī)生預(yù)停用尤瑞克林，藥師了解用藥過程后，及時與患者及家屬溝通，詳細(xì)講解尤瑞克林在起病48 h內(nèi)開始用藥治療輕-中度急性血栓性腦梗死的效果，尤瑞克林在她的用藥方案中的作用，與患者溝通中發(fā)現(xiàn)患者因高血壓服用卡托普利，而尤瑞克林說明書中的注意事項(xiàng)中列出，本品與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類(如卡托普利，賴諾普利等)藥物存在協(xié)同降壓作用，應(yīng)禁止聯(lián)合使用。藥師考慮不良反應(yīng)皆出此因，用藥第四天，藥師做通患者工作繼續(xù)用藥，針對不良反應(yīng)癥狀給予對癥處理，靜滴尤瑞克林前服用胃樂新改善胃痛、惡心癥狀，降壓藥物卡托普利更換拉西地平，熱水袋給予取暖，防止冷顫癥狀，但患者靜滴尤瑞克林時現(xiàn)懼怕心理，藥師陪伴聊天分散注意力，驅(qū)除心理壓力，采取以上措施后，在整個用藥過程中一切正常，不良反應(yīng)癥狀全部消除，在以后的用藥中患者積極配合，確保醫(yī)生藥物治療有效進(jìn)行。

1.2 患者女，66歲。糖尿病合并腎病住院治療。入院前口服二甲雙胍片與格列吡嗪片，因已合并腎病，醫(yī)生考慮停用口服降糖藥物，開始注射胰島素。注射胰島素第三天，血糖監(jiān)測顯示，餐后血糖4.1 mmol/L。藥師詢問患者所用食物及藥物，原來患者應(yīng)用胰島素后，原先服用的格列吡嗪放置可惜，不如服用，入院兩天餐前餐后血糖監(jiān)測都在正常值以上，覺得胰島素作用不明顯，所以自作主張加服格列吡嗪片，導(dǎo)致血糖值低。藥師在了解事情經(jīng)過后，對患者進(jìn)行用藥教育，藥物不比食物，雖然扔掉浪費(fèi)，但也不能隨便服用，促進(jìn)胰島素分泌的口服降血糖藥物導(dǎo)致低血糖的危險性最大和最嚴(yán)重，持續(xù)時間亦最長，應(yīng)用時尤其要注意，應(yīng)從小劑量開始，特別是在老年患者中。

2 分析

藥師走入臨床，親臨現(xiàn)場，病例一，藥師的作用是提供用藥指導(dǎo)，解除患者用藥顧慮，通過與患者溝通查找藥物不良反應(yīng)原因，將ADR降至最低，提高患者用藥依從性［1］，保證藥物治療的順利進(jìn)行。病例二，藥師的作用是用藥教育，做好臨床用藥監(jiān)護(hù)，保證患者藥物治療過程安全、有效［2］。

3 結(jié)論

藥師利用所學(xué)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)知識，與醫(yī)、護(hù)、患建立相互信任的合作關(guān)系，虛心向他們學(xué)習(xí)臨床經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)臨床思維，幫助分析藥物不良癥狀原因，開展合理用藥指導(dǎo)和安全用藥教育，確保臨床患者用藥方案有效、安全執(zhí)行。隨著藥師工作的轉(zhuǎn)型，藥師將由“具體操作經(jīng)驗(yàn)服務(wù)性”向藥學(xué)知識技術(shù)服務(wù)性轉(zhuǎn)變。藥師在藥物治療全過程中為患者全程化的藥學(xué)服務(wù)，以疾病為綱，運(yùn)用藥物治療學(xué)知識，結(jié)合疾病的病因和臨床發(fā)展過程，掌握藥物治療實(shí)踐中藥物合理應(yīng)用策略與技巧，制定合理的個體化藥物治療方案，讓藥療獲得最佳治療效果和承受最低治療風(fēng)險［3］。

［1］李郁，劉英，吳滌心，等.臨床藥師開展兒科藥學(xué)服務(wù)案例分析與體會.中國藥房，2013，2:95.

［2］胡建敏，藍(lán)宇頻.1例頭孢菌素抗生素致意識障礙與凝血障礙病例分析.中國藥房，2013，2:163.

［3］張石革.藥學(xué)服務(wù)與咨詢.中藥學(xué)綜合知識與技能，2003.