高陽

泌尿系感染是臨床常見病，按病原體侵襲尿路部位的不同，分為：①上尿路感染，包括腎盂腎炎與輸尿管炎，后者少見；②下尿路感染，包括膀胱炎與尿道炎［1］。為了提高療效，減少藥物不良反應(yīng)和耐藥菌的產(chǎn)生，現(xiàn)就泌尿系感染患者抗菌藥物的合理使用方法淺談如下。

1 泌尿系感染常見病原體及抗菌藥物合理使用的基本原則

1.1 泌尿系感染常見病原體 從目前的國內(nèi)外的研究報道看，泌尿系感染常見病原體多數(shù)為革蘭陰性桿菌，主要有大腸埃希菌、克雷伯菌、變形桿菌及銅綠假單胞菌等。近年來，葡萄球菌屬和腸球菌屬的感染報道有所增多，其他的病原體還有支原體、真菌和病毒等。

1.2 抗菌藥物合理使用的基本原則 同其他藥物一樣，抗菌藥物的使用也應(yīng)當(dāng)遵循“安全、有效、經(jīng)濟”這一原則，力戒不合理使用和濫用。首選藥物對病原體敏感原則是合理使用抗菌藥物的基本原則。因此，在條件允許的情況下，都應(yīng)進(jìn)行藥物敏感試驗，根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果來選擇有效抗菌藥物。如果條件受限或病情危急，可先根據(jù)感染部位、病狀和體征等情況，按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》來選擇一種可能有效的抗菌藥物，待藥敏試驗結(jié)果出來后，再及時調(diào)整用藥方案。

2 腎盂腎炎患者抗菌藥物的合理使用

在藥物敏感試驗結(jié)果出來之前，可以根據(jù)尿沉渣的革蘭氏染色結(jié)果，僅區(qū)分為革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽性菌進(jìn)行經(jīng)驗性用藥。在藥敏試驗結(jié)果出來后，應(yīng)及時調(diào)整用藥方案。特別要注意產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細(xì)菌、耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、氨基苷類高水平耐藥腸球菌(HLAR)等耐藥菌的合理用藥方法。如果患者是由耐青霉素鏈球菌引起的急性腎盂腎炎，應(yīng)慎用萬古霉素和去甲萬古霉素，同時密切監(jiān)測腎功能和血藥濃度。對于重癥腎盂腎炎患者，如果常規(guī)的抗菌藥物治療3～4天后病情沒有好轉(zhuǎn)，甚至加重，應(yīng)考慮復(fù)雜性腎盂腎炎的可能，采用聯(lián)合用藥。一般情況下，抗菌藥物治療應(yīng)持續(xù)2周，在抗菌治療后5～7日時進(jìn)行尿細(xì)菌培養(yǎng)復(fù)查，一直復(fù)查到治療后4～6周，以免殘存感染。

3 下尿路感染患者抗菌藥物的合理使用

下尿路感染是指膀胱和尿道由病原體感染引發(fā)的炎癥病變，包括膀胱炎和尿道炎。膀胱炎又分為急性膀胱炎和復(fù)發(fā)性膀胱炎。下尿路感染幾乎全部為繼發(fā)于泌尿系及泌尿系外的病變，女性發(fā)生率明顯高于男性。泌尿道梗阻是引起下尿路感染的重要原因之一，因為梗阻除了使膀胱不能排空，殘余尿增加，促進(jìn)細(xì)菌繁殖外，還能導(dǎo)致細(xì)菌逆行感染到腎臟，使感染擴散。非復(fù)雜性下尿路感染主要由革蘭氏陰性菌引起，以大腸埃希菌為主。革蘭氏陽性致病菌包括葡萄球菌和腸球菌等?？咕委煏r，對大腸埃希菌宜選呋喃妥因、磷霉素，可選頭孢氨芐，頭孢拉定，復(fù)方磺胺甲噁唑及氟喹諾酮類。對葡萄球菌宜選頭孢氨芐、頭孢拉定，可選呋喃妥因、磷霉素。對腸球菌宜選阿莫西林，可選呋喃妥因。

4 泌尿系真菌感染患者抗菌藥物的合理使用

大量使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和廣譜抗菌藥物等容易使患者發(fā)生真菌感染。泌尿系感染最常見的真菌是念珠菌。氟康唑、酮康唑、伊曲康唑、兩性霉素B都是常用的抗念珠菌藥物。氟康唑經(jīng)腎排泄其尿藥濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于血藥濃度，適合作為泌尿系真菌感染的首選治療藥物。酮康唑的腎毒性較小，但長期使用肝毒性較大。由于兩性霉素B的腎毒性較大，一般不主張選用，但其抗真菌作用較強，在其他藥物無效的情況下可以選用。伊曲康唑在泌尿系統(tǒng)中活性成分很少，因此不宜用于泌尿系統(tǒng)的真菌感染［2］。治療時，應(yīng)根據(jù)病情、藥物特點、治療成本等因素考慮給藥途徑。對于病情危重的泌尿系真菌感染患者，應(yīng)選用有效抗真菌藥的注射劑通過靜脈給藥，在病情穩(wěn)定后，可以選用一種生物利用度高的抗真菌藥的口服制劑進(jìn)行序貫療法或替代療法。

5 泌尿系感染老年患者抗菌藥物的合理使用

老年患者由于組織器官呈生理性退行性變，免疫功能也在減退，機體對藥物的吸收、分布、代謝和排泄等方面與青年患者有很大不同。因此，泌尿系感染老年患者在使用抗菌藥物時需注意以下幾點：①老年患者宜選用毒性低具殺菌作用的抗菌藥物，可選用青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物，盡量避免使用毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物。在必須使用毒性較大的抗菌藥物時應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，隨時調(diào)整劑量，使給藥方案個體化。②按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時，老年患者由于腎功能減退，藥物容易體內(nèi)積蓄，導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。因此，對老年患者，尤其是高齡患者使用此類抗菌藥物時，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3～1/2。

［1］ 陳灝珠．實用內(nèi)科學(xué)．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：22l7-2222．

［2］ 龐曉軍．抗真菌藥物的合理應(yīng)用．中國新藥雜志，2003，12(12)：1099．