汪學(xué) 司政勤

骨質(zhì)疏松癥常分為三型:I型(絕經(jīng)后)、II型(老年型)、III型(繼發(fā)型)。藥源性骨質(zhì)疏松屬于III型，是指長(zhǎng)期應(yīng)用藥物引起體內(nèi)礦物質(zhì)代謝紊亂，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，甚至骨折致殘。易引起藥源性骨質(zhì)疏松的藥物主要有糖皮質(zhì)激素，抗癲癇藥(ADES)、甲狀腺激素、肝素、氨甲喋呤、酮康唑等，后兩種藥臨床上使用不很廣泛，療程短，用量小，不足以引起骨質(zhì)疏松。

1 糖皮質(zhì)激素類藥物

糖皮質(zhì)激素應(yīng)用廣泛，劑量大，是目前最常見引起藥源性骨質(zhì)疏松癥的因素。糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，增加鈣磷排泄，減少蛋白質(zhì)粘多糖的合成，使骨基質(zhì)形成障礙，糖皮質(zhì)激素還可抑制成骨細(xì)胞的活性，具有抗維生素D活性作用;長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素便易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，骨小梁和成骨細(xì)胞減少，這類藥源性骨質(zhì)疏松癥常表現(xiàn)為急性或慢性腰痛或背痛，輕微損傷可發(fā)生骨折［1］。防治措施:

1.1 一般措施 對(duì)需要長(zhǎng)期接受糖皮質(zhì)激素治療的人群，鼓勵(lì)戒煙，每天運(yùn)動(dòng)，限制飲酒和咖啡，維持正常體重。

1.2 鈣和維生素D 腸道鈣吸收減少和腎臟鈣排泄增加為糖皮質(zhì)激素引起骨質(zhì)疏松癥的機(jī)制之一。據(jù)報(bào)道，每日服用維生素D500U和碳酸鈣1 g能避免腰椎棘突和股骨頸轉(zhuǎn)子的骨丟失。研究表明，每日應(yīng)用骨化三醇0.5 mg和鈣1 g可避免骨丟失。因此，維持機(jī)體鈣含量與鈣平衡對(duì)預(yù)防糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松具有重要意義。

1.3 代替治療 雌激素可以促進(jìn)降鈣素分泌，抑制骨吸收，促進(jìn)腸鈣吸收，雌激素是預(yù)防和治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的首選藥物，對(duì)降低骨折發(fā)生率具有肯定效果。

1.4 二磷酸鹽 二磷酸鹽攝入血液后的50%左右濃集于骨骼，選擇性地抑制破骨細(xì)胞，二磷酸鹽具有抑制破骨細(xì)胞活性，抑制骨吸收和降低骨轉(zhuǎn)換作用。阿倫酸鹽5～10 mg/d，療程三年。

1.5 降鈣素 一般認(rèn)為，降鈣素可作為二線藥物，用于不能耐受二磷酸鹽類或激素替代治療的患者，并且不推薦在糖皮質(zhì)激素應(yīng)用之初應(yīng)用。

1.6 其他藥物 氟化物，雷洛昔芬，依普拉封，匹伐他汀;其中匹伐他汀可能成為治療骨質(zhì)疏松的新藥物?？傊侠響?yīng)用糖皮質(zhì)激素，及時(shí)采取適當(dāng)措施和用藥可明顯改善患者的預(yù)后。

2 抗癲癇類藥物

抗癲癇藥物需要長(zhǎng)期服用，而長(zhǎng)期服用可致低鈣血癥，高堿性磷酸酶血癥，骨礦含量降低，一般統(tǒng)稱為抗癲癇藥性骨病。導(dǎo)致骨質(zhì)疏松最明顯的是苯妥英鈉，其次為卡馬西平，而丙戊酸鈉則影響少。主要防治措施:

2.1 多做戶外運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)光照，注意營(yíng)養(yǎng)。

2.2 在癲癇的治療方面須盡可能采用單藥治療，以減少包括骨密度下降在內(nèi)的各種副作用的發(fā)生。

2.3 用藥期間，配合適量維生素D3和骨化三醇加鈣制劑，能起到良好防止骨質(zhì)疏松發(fā)生的效果［2］。

3 甲狀腺素類藥物

3.1 過量的甲狀腺激素會(huì)影響正常骨代謝，導(dǎo)致骨量丟失。

3.2 甲狀腺素可直接作用于骨細(xì)胞，使成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞活性均上升，引起骨吸收和骨轉(zhuǎn)化，其中，破骨細(xì)胞活性增加占主導(dǎo)作用。采取措施:

3.2.1 采用小劑量甲狀腺素治療，以保持TSH濃度在正常范圍內(nèi);甲狀腺激素替代治療時(shí)，通常采用左旋甲狀腺激素將促甲狀腺激素(TSH)水平維持在0.5～5.0 μg/ml，從而減少骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)性。

3.2.2 絕經(jīng)期后雌激素替代治療可以提高骨密度。

3.2.3 維生素D加鈣劑。

4 肝素類藥物

肝素是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的抗凝藥物，常用于治療各種原因引起的血栓形成。肝素引起的骨質(zhì)疏松主要與劑量大，長(zhǎng)期使用有關(guān)。

4.1 肝素降低成骨細(xì)胞對(duì)脂蛋白K1的攝取，進(jìn)而影響了對(duì)維生素K的攝入，由此減少了全羧化基質(zhì)組分的合成。

4.2 肝素可抑制股骨膠原的合成。

4.3 停藥后，肝素仍可在骨內(nèi)滯留，所以肝素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松恢復(fù)較慢。防治措施:

4.3.1 可用雌激素(他莫昔芬)、孕激素(炔諾酮)或兩者合用來預(yù)防。

4.3.2 新研制的咪唑喹啉酮類效果較好。

4.3.3 亞硒酸鈉、維生素C和維生素E同肝素配伍使用可抑制肝素誘導(dǎo)的骨質(zhì)重構(gòu)。

綜上所述:易引起藥源性骨質(zhì)疏松的藥物主要為糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥、甲狀腺激素及肝素等;其他如腫瘤化療，長(zhǎng)期應(yīng)用結(jié)合磷的抗酸藥，抗促性腺激素治療及異煙肼等均有誘發(fā)骨質(zhì)疏松的可能，都應(yīng)采取積極有效的防治措施。

［1］ 錢之玉.藥物不良反應(yīng)及其對(duì)策.北京:化學(xué)工業(yè)出版社，2005:190-196.

［2］ 薛延.骨質(zhì)疏松癥診斷與治療指南.北京:科學(xué)出版社，1999:100-103.