楊繼斌

小兒橈骨遠(yuǎn)端骨骺骨折是臨床常見的骨骺損傷之一，約占所有骨骺損傷的35%左右。通常見于小兒活動時向前摔倒，手掌著地并摔傷引起，因小兒先天骺線部位骨強(qiáng)度較弱，導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端出現(xiàn)骨骺骨折。目前其治療方法主要有外固定架固定、閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針骨折復(fù)位固定及切開復(fù)位內(nèi)固定等治療方式，手術(shù)治療的目的是盡可能保持骨折塊血供和減少支持韌帶破壞的基礎(chǔ)上達(dá)到解剖復(fù)位并予以穩(wěn)定的固定［1］。近年來筆者采用閉合復(fù)位克氏針治療橈骨遠(yuǎn)端骨骺骨折患兒56例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年7月至2012年9月周口市中心醫(yī)院骨收治的橈骨遠(yuǎn)端骨骺骨折患兒56例，男31例，女25例，年齡5～13歲，平均10.8歲。按Salter-Harris分型，Ⅰ型21例，Ⅱ型35例，均在傷后2～10 d內(nèi)就診。

1.2 方法 所有患兒均給予全麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)。術(shù)前照標(biāo)準(zhǔn)上肢及腕掌部的全長X片，結(jié)合患兒外傷史進(jìn)行診斷，尤其受傷時手掌觸地史的方法、倒地的速度以及地面的情況等，觀察是否存在尺骨骨折，橈骨上段、肱骨有無其他損傷。術(shù)前先行X線透視了解骨折的形態(tài)，遠(yuǎn)、近端有無成角、移位，在充分了解骨折端的情況后，在充分麻醉、肌肉松弛下，用輕柔的手法將骨折復(fù)位，X線透視達(dá)解剖復(fù)位后，避開神經(jīng)、血管用1枚或2枚克氏針于前臂骨折遠(yuǎn)端經(jīng)骺線斜行穿透對側(cè)骨皮質(zhì)，交叉或平行固定后，再次行C臂透視，如達(dá)解剖復(fù)位，行前側(cè)石膏托外固定腕關(guān)節(jié)及前臂中立位3周，術(shù)后3周拆除石膏托并指導(dǎo)患者行腕關(guān)節(jié)屈伸活動和前臂旋轉(zhuǎn)活動等功能訓(xùn)練。術(shù)后5周復(fù)查X線，達(dá)臨床愈合后拔除克氏針。于術(shù)后行X線檢查，觀察骨折愈合情況，有無骨橋形成、骨骺早閉、橈骨遠(yuǎn)端畸形及骨骺透亮帶消失等。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 采用Gartland and welley功能評分標(biāo)準(zhǔn)［2］，從主觀評價(包括：活動受限、疼痛、功能障礙等)和客觀評價(包括：活動范圍測量、神經(jīng)肌肉評價及握力測量等)兩個方面評估術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能：0～2分者為優(yōu)，3～8分為良，9～14分為可，≥15分為差。

2 結(jié)果

本組56例術(shù)后均成功獲得隨訪，隨訪時間3～21個月，平均12.5個月。56例患肢均無畸形，X線示骨折端對線對位良好，骨折骨性愈合，橈骨遠(yuǎn)端尺偏角、掌傾角正常。腕關(guān)節(jié)活動功能恢復(fù)正常，尺偏、橈偏、掌曲、背伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能基本正常。根據(jù)改良Gartland and welley(GW)功能評分系統(tǒng)，其中0～2分者45例，良8例，3～8分3例，總優(yōu)良率為94.64%。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨骺骨折常發(fā)生于5～15歲兒童，多為手掌著地并摔傷所致，過伸和旋后的剪力致橈骨遠(yuǎn)端骨骺發(fā)生移位，常帶有一塊三角形骨片移位，嚴(yán)重時可致橈骨遠(yuǎn)端骨折和骨骺縱形裂損。臨床表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，局部環(huán)壓痛，腕關(guān)節(jié)功能障礙，X線顯示橈骨遠(yuǎn)端骨骺向背側(cè)、橈側(cè)移位，外側(cè)干骺端有三角形骨片等。臨床上因骺板軟骨骨折線在X片上不顯影，輕度移位所造成的損傷往往診斷比較困難，易造成漏診和誤診。因而對腕關(guān)節(jié)損傷的患兒應(yīng)首先考慮骨骺損傷的可能，并仔細(xì)觀察X片中化骨核的位置變化，橈背側(cè)骨骺有無輕度的壓縮骨折或皮質(zhì)的成角和皺折等，并通過患兒臨床表現(xiàn)對X片加以印證。兒童橈骨遠(yuǎn)端骨骺骨折治療原則是恢復(fù)骨骺解剖復(fù)位，恢復(fù)尺傾角、掌傾角橈骨的腕關(guān)節(jié)角度，提供并維持骨折部位的穩(wěn)定，以利于骨折的愈合，同時行早期的關(guān)節(jié)功能鍛煉，恢復(fù)患者腕關(guān)節(jié)正常功能，杜絕遲發(fā)性畸形的發(fā)生［3］。

橈骨遠(yuǎn)端骨骺骨折以Salter-HarrisⅠ型和Ⅱ型多見，通常損傷變形帶，未損傷有生長潛力的靜止細(xì)胞層、增殖細(xì)胞層，因而一般不影響患兒肢體的生長。遠(yuǎn)端橈骨骨骺損傷如系閉合性，傳統(tǒng)治療方法為保守治療，在檢查神經(jīng)功能后，應(yīng)盡快以輕柔的手法給予復(fù)位，復(fù)位前后拍攝標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位片，無法判斷位置時可在同樣體位下拍攝健側(cè)作比較，在影像學(xué)上如判斷為Salter-HarrisⅠ型的患兒應(yīng)仔細(xì)觀察有無骨干背側(cè)小骨折片附著?；純簱p傷后復(fù)位越早越好，復(fù)位手法應(yīng)輕柔，避免加重對骨骺和骺板的損傷，避免采用猛烈牽抖、旋轉(zhuǎn)等手法和多次手法重復(fù)復(fù)位，以免損傷骨骺而影響骨骺的發(fā)育，甚至畸形的出現(xiàn)［4］。對于生長發(fā)育仍有2年以上的患兒，不易強(qiáng)求解剖復(fù)位，輕度畸形愈合多能在未來的生長發(fā)育中自行矯正。

手法復(fù)位后應(yīng)于石膏內(nèi)按三墊法加墊，確保不發(fā)生骨折移位，實際操作中，在水腫消失及患兒恢復(fù)活動后，多可造成骨折復(fù)位丟失。如為畸形愈合，大多可自我塑型。但一旦復(fù)位丟失，塑形不良，畸形愈合，出現(xiàn)成角畸形，可影響前臂的旋轉(zhuǎn)功能。如為7 d以上復(fù)位丟失，再次手法復(fù)位時可早造成骺板早閉。閉合復(fù)位穿針內(nèi)固定，可允許松弛的包扎和石膏固定，且不會再出現(xiàn)復(fù)位丟失，避免或減少因石膏包扎過緊導(dǎo)致的急性腕管綜合征和前臂骨筋膜室綜合征［5］。本組采用在透視下經(jīng)橈骨莖突進(jìn)針，在第4、5背側(cè)室之間進(jìn)針，斜行穿過干骺端橈側(cè)部，穿針時避免了對伸肌腱的醫(yī)源性損傷，42例患兒手法復(fù)位均獲得成功，患兒采用橈骨莖突進(jìn)針，1枚或2枚克氏針平行或異面放置，均未出現(xiàn)神經(jīng)肌腱的損傷病例。

綜上所述，閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針治療兒童橈骨遠(yuǎn)端骨骺骨折具有操作簡單，固定可靠，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，值得推廣應(yīng)用。

［1］ 趙志強(qiáng)，陳金蘭，張合成．兒童難復(fù)型橈骨遠(yuǎn)端骺離骨折的治療．中國實用醫(yī)藥，2012，7(21)：21-22.

［2］ 吳靜，楊傲飛．外固定支架結(jié)合克氏針內(nèi)固定治療兒童A2型橈骨遠(yuǎn)端骨折．骨科．2012，3(4)：178-180.

［3］ 任一，胡建山，李溥，等．微創(chuàng)克氏針置入并外固定架修復(fù)橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨骺骨折．中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15(9)：1680-1685.

［4］ 張燕翔，吳開丘，王和駒，等．橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床治療方案選擇，2011，22(12)：98-99.

［5］ 蔣泰媛，龍正友，范義平，等．微創(chuàng)交叉克氏針治療兒童橈骨遠(yuǎn)端骨折30例分析．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19(26)：3356-3357.