張 兵 ，李拴柱 ，馬愛華

(1.陜西省食品藥品監(jiān)督管理局藥品認(rèn)證中心，陜西 西安 710065; 2.西安藻露堂藥業(yè)集團(tuán)雁塔醫(yī)藥有限公司，陜西 西安 710061; 3.西安藻露堂藥業(yè)集團(tuán)新城醫(yī)藥有限公司，陜西 西安 710032)

中醫(yī)藥是中華民族的寶貴物質(zhì)、文化遺產(chǎn)，對(duì)中華民族的繁衍生息起著重要作用。中醫(yī)師通過望、聞、問、切，對(duì)疾病診斷，開具處方，由中藥調(diào)劑員依據(jù)處方調(diào)配藥物后，交付患者使用，達(dá)到預(yù)防、治療疾病的目的。在此過程中，中藥調(diào)劑員規(guī)范、科學(xué)地調(diào)劑是保證療效的重要因素。中華人民共和國勞動(dòng)和社會(huì)保障部委托國家食品藥品監(jiān)督管理局組織有關(guān)專家，制定了《中藥調(diào)劑員國家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》，自2002年2月11日起施行。職業(yè)技能鑒定是按照國家規(guī)定的職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，通過政府授權(quán)的考核鑒定機(jī)構(gòu)，對(duì)勞動(dòng)者的專業(yè)知識(shí)和技能水平進(jìn)行客觀公正、科學(xué)規(guī)范的評(píng)價(jià)與認(rèn)定的活動(dòng)。依據(jù)《中藥調(diào)劑員國家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》，開展中藥調(diào)劑員技能鑒定工作，對(duì)于中藥調(diào)劑規(guī)范化、科學(xué)化操作作用重大、影響深遠(yuǎn)。

1 工作定位

《中藥調(diào)劑員國家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》的制定遵循了有關(guān)技術(shù)規(guī)程的要求，既保證了規(guī)范化，又體現(xiàn)了以職業(yè)活動(dòng)為導(dǎo)向、以職業(yè)技能為核心的特點(diǎn)，同時(shí)也使其具有根據(jù)科技發(fā)展進(jìn)行調(diào)整的靈活性和實(shí)用性，符合培訓(xùn)、鑒定和就業(yè)工作的需要。

中藥調(diào)劑員是指根據(jù)醫(yī)師處方要求，按照中醫(yī)用藥特點(diǎn)，從事中藥飲片調(diào)配、中成藥配方、問病發(fā)藥、用藥咨詢業(yè)務(wù)的中藥技術(shù)人員。中藥調(diào)劑一般泛指中藥飲片調(diào)劑(本文所述也是泛指)，調(diào)配是中藥飲片調(diào)劑的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，它直接關(guān)系到臨床療效和患者的生命安全，只有調(diào)配準(zhǔn)確，才能確保用藥的安全性、有效性。中藥調(diào)劑員必須具有中醫(yī)藥專業(yè)知識(shí)，熟悉中藥調(diào)劑理論和操作技能，取得職業(yè)資格鑒定證書，持證上崗。

現(xiàn)在從事中藥調(diào)劑員的人員組成大致是3個(gè)方面:一是師帶徒出身，多在原國有藥材公司所屬零售藥店分布，他們繼承了許多傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)，如對(duì)先煎、后下、包煎類藥物的敏感等;二是中藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)的大專院校、技工學(xué)校學(xué)生，他們大多在醫(yī)院藥房，理論知識(shí)掌握系統(tǒng)，對(duì)處方的審核如十八反、十九畏、妊娠禁忌、超劑量用藥等關(guān)注較多;三是家族傳承看病帶藥或鄉(xiāng)鎮(zhèn)診所兼職調(diào)劑，他們?nèi)鄙儆嘘P(guān)藥學(xué)知識(shí)、傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)。這支調(diào)劑隊(duì)伍的不同組成方面有著各自不同的缺陷和不足，為了使每名中藥調(diào)劑員成為合格而熟練、高效的專業(yè)技術(shù)人員，就要對(duì)他們進(jìn)行培訓(xùn)，經(jīng)過技能鑒定，合格者發(fā)給相應(yīng)等級(jí)的職業(yè)資格鑒定證書，具備從事中藥調(diào)劑工作的資格。

2 指導(dǎo)性培訓(xùn)

2.1 規(guī)范調(diào)劑操作及程序

中藥飲片調(diào)劑常規(guī)是多年實(shí)踐逐步形成的，是中藥調(diào)劑工作的準(zhǔn)則，調(diào)劑規(guī)范化操作一般分為審方、計(jì)價(jià)、調(diào)配、復(fù)核、發(fā)藥5個(gè)程序[1]。

審方:調(diào)劑人員接到處方后，對(duì)處方進(jìn)行審閱。重點(diǎn)是審查處方有無中藥配伍禁忌中“十八反”“十九畏”和妊娠禁忌，因此要將前人總結(jié)的十八反歌訣、十九畏歌訣、妊娠禁忌歌訣熟記于心;有無超劑量使用的，如古人的經(jīng)驗(yàn)“細(xì)辛不過錢、過錢命相連”，制草烏藥典規(guī)定劑量1.5～3 g，考慮烏頭堿在炮制環(huán)節(jié)破壞不足，依然有毒;27種醫(yī)療用毒性中藥劑量控制要嚴(yán)之又嚴(yán)，每位藥劑量不能超過藥典規(guī)定極量，每次購用量不得超過二日極量。若審核發(fā)現(xiàn)處方中有其中任意一種情況，應(yīng)拒絕調(diào)配，讓患者或者顧客找處方醫(yī)師簽字確認(rèn)或更換處方。其次，審查處方結(jié)構(gòu)是否規(guī)范;是否有處方腳注需特殊處理的，即使處方?jīng)]有腳注仍需特殊處理，調(diào)劑員也有責(zé)任和義務(wù)叮囑患者，這在調(diào)配時(shí)一定要注意，需先煎的毒性中藥飲片復(fù)制品、動(dòng)物甲殼類、礦石類如制草烏、生石決明、生磁石等。含有揮發(fā)油的薄荷、佩蘭、砂仁要后下，以免有效成分喪失，需包煎的細(xì)小種子車前子、葶藶子預(yù)防煎煮時(shí)粘砂鍋底。

計(jì)價(jià):現(xiàn)行的國際計(jì)量單位是kg(千克)。中藥飲片古人處方以錢為單位，換算成國際計(jì)量單位1錢相當(dāng)于3 g，現(xiàn)代處方劑量是以g為單位，但是計(jì)價(jià)是以10 g為單位，這是中藥飲片計(jì)價(jià)的特殊之處。比如金銀花的零售價(jià)1.00元，即每10 g 1.00元，如果處方劑量9 g，該處方金銀花金額為0.90元，依次類推將處方中每味藥的金額合計(jì)計(jì)算出每付金額，再乘以調(diào)配的付數(shù)，完成計(jì)價(jià)。

調(diào)配:俗稱“抓藥”，是中藥調(diào)劑的重要環(huán)節(jié)，這個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)強(qiáng)調(diào)與注意的是以下問題。1)對(duì)戥與持戥，調(diào)配前先檢查所使用的戥稱定盤星的平衡度是否準(zhǔn)確，看該戥稱稱重是250 g還是500 g，為確認(rèn)毫稱量每隔一粒戥星是1 g還是2 g;持戥要舉至眉齊，檢視戥星指數(shù)和所稱藥物是否平衡，以戥稱平衡為準(zhǔn)，保證計(jì)量正確。2)順序與擺放，要按處方所列順序調(diào)配，不能圖方便優(yōu)先調(diào)配近斗或熟知斗位的飲片，這樣極易漏抓，如有質(zhì)地輕泡的通草、燈心草等可先調(diào)配，以免覆蓋前藥;按處方順序?qū)⑺{(diào)配飲片間隔平放于操作平臺(tái)擺放好的包裝紙上，便于對(duì)照處方復(fù)核;如果處方腳注先煎、后下、包煎、沖服、烊化、另煎需特殊處理，或沒有腳注需特殊處理的，調(diào)配時(shí)要單包并注明用法，這就是俗語“單包另號(hào)”的來源。3)分戥，對(duì)一方多劑的調(diào)配要逐劑進(jìn)行復(fù)戥，每味藥一次抓夠多劑的量，每付等量遞減復(fù)戥;杜絕信手分放，眼觀隨意調(diào)整，這是日常調(diào)配中最常犯的錯(cuò)誤，更有甚者，不使用戥稱，估量取藥，用手抓放，極不負(fù)責(zé)，這將直接影響臨床治療效果，甚至發(fā)生藥療事故。4)質(zhì)量與臨方處理，根據(jù)醫(yī)師處方要求、處方應(yīng)按常規(guī)要求和傳統(tǒng)習(xí)慣進(jìn)行調(diào)配，不準(zhǔn)生炙不分、因缺藥私自更替，發(fā)霉變質(zhì)、炮制不合格、假劣藥品不能調(diào)配;處方中有需臨時(shí)炮制加工的，如為更好地安神定志醫(yī)師開具朱遠(yuǎn)志，要求用水飛朱砂拌炒遠(yuǎn)志，應(yīng)予以加工處理后調(diào)配，為便于有效成分煎出應(yīng)搗碎醋鱉甲、炒酸棗仁等。5)核對(duì)與簽字，調(diào)配結(jié)束后，對(duì)照處方，逐味逐付對(duì)所調(diào)配中藥檢查核對(duì)，無誤后簽字以示負(fù)責(zé)，同時(shí)便于業(yè)績(jī)考核，再交由他人復(fù)核后包扎。6)發(fā)藥與服務(wù)，將包扎好的中藥按處方唱名唱號(hào)發(fā)給顧客，同時(shí)根據(jù)所抓藥物性質(zhì)和患者病情，對(duì)顧客說明煎煮方法，如武火急煎、文火慢煎、先煎、后下、包煎、另煎、烊化，以及服藥方法如飯前服、飯后服、睡覺前服、少量頻服，用良好的服務(wù)讓顧客放心、滿意而去。

要按規(guī)范的調(diào)劑程序完成工作，使所調(diào)配處方達(dá)到預(yù)期效果，讓顧客滿意，需要有職業(yè)道德，掌握相關(guān)的法律法規(guī)，系統(tǒng)的中醫(yī)藥專業(yè)知識(shí)支撐。姑且把這些總稱理論知識(shí)。

2.2 加強(qiáng)理論知識(shí)教育與培訓(xùn)

加強(qiáng)職業(yè)道德教育:醫(yī)藥職業(yè)道德具有醫(yī)藥職業(yè)特征，它直接關(guān)系到人們的生命健康。加強(qiáng)醫(yī)藥職業(yè)道德教育對(duì)于提高治療質(zhì)量、保障人們身體健康、發(fā)展醫(yī)藥事業(yè)有積極影響。

依法依規(guī)從事中藥調(diào)劑，做守法員工:遵循的一般性法律有產(chǎn)品質(zhì)量法、勞動(dòng)法、消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法、反不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)發(fā)等;涉及的藥事管理法規(guī)有藥品管理法、藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范、野生動(dòng)物管理?xiàng)l例、處方管理辦法、醫(yī)療用毒性藥品管理辦法等。

掌握相關(guān)的中醫(yī)藥專業(yè)知識(shí):學(xué)習(xí)中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)對(duì)中醫(yī)有一個(gè)概括的認(rèn)識(shí)，是學(xué)習(xí)理解中藥知識(shí)的切入口。中藥知識(shí)涉及中藥材商品知識(shí)，中藥學(xué)、中藥炮制學(xué)、中藥鑒定學(xué)。學(xué)習(xí)商品知識(shí)，可了解中藥起源、商品的性能、產(chǎn)地加工、儲(chǔ)存保管、道地藥材;學(xué)習(xí)中藥學(xué)，可了解常用中藥的性味、歸經(jīng)、適應(yīng)證、用法與用量，合理指導(dǎo)顧客用藥;學(xué)習(xí)炮制學(xué)，可了解中藥凈制、切制方法，臨方炮制時(shí)的炒法、炙法、蒸法、煮法法、煨法、煅法等;學(xué)習(xí)中藥鑒定學(xué)，掌握中藥的來源、中藥材和中藥飲片的性狀，可對(duì)認(rèn)識(shí)鑒別中藥飲片起指導(dǎo)性作用。

3 考核

3.1 技能操作

常用100種左右中藥飲片的識(shí)別:隨機(jī)提供100種培訓(xùn)教材中的中藥識(shí)別內(nèi)容部分所羅列的常用飲片樣品，編碼供考試用。在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)讓考生在試卷上的飲片名稱后填寫樣品編碼。因考前考生不知道考試要識(shí)別的飲片名稱，需要通過眼看、手摸、鼻聞、口嘗等多種形式，對(duì)照教材描述的性狀特征，記憶識(shí)別300種左右的常用飲片，才能識(shí)別出考試樣品調(diào)配時(shí)也不至于認(rèn)錯(cuò)抓錯(cuò)藥。

模擬營業(yè)場(chǎng)所、藥房情景在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)完成調(diào)配:設(shè)計(jì)兩張考試用的處方試卷，每張?jiān)嚲碚媸翘幏降耐暾袷?，背面?biāo)注該處方每味藥的劑量、單價(jià)。每個(gè)環(huán)節(jié)都有考點(diǎn)并分配分值。在模擬的調(diào)配現(xiàn)場(chǎng)，將兩張?jiān)嚲硗瑫r(shí)發(fā)給考生，按規(guī)范程序要求首先審方，不能調(diào)劑的拒絕調(diào)配并寫明原因;合格處方按背面標(biāo)注計(jì)價(jià);完成計(jì)價(jià)后開始調(diào)配，考評(píng)員按試卷設(shè)計(jì)要求的調(diào)配操作規(guī)范重點(diǎn)要點(diǎn)分值打分，包括對(duì)戥、持戥、分戥、調(diào)配順序、擺放、另包、檢查復(fù)核、簽字、包扎樣品、指導(dǎo)患者煎煮、使用方法，完成調(diào)配過程?？荚u(píng)員點(diǎn)評(píng)每個(gè)考生，沒有審出錯(cuò)方的，對(duì)中藥配伍禁忌掌握不夠;計(jì)價(jià)出錯(cuò)的多數(shù)考生誤以g為單位而不是常規(guī)的明確標(biāo)注的10 g;對(duì)操作中不對(duì)戥、持戥稱藥戥稱不平衡、一方多劑不分戥、不按處方順序或倒序調(diào)配、隨意擺放、需另包的不另包、調(diào)配結(jié)束不檢查復(fù)核、不簽字等不規(guī)范行為一一指出，這畢竟是考試，對(duì)考生的記憶和影響應(yīng)該是終生的。

3.2 理論知識(shí)考試

采用閉卷筆試，題型分客觀題80分和正誤判斷題20分?？己丝忌t(yī)藥職業(yè)道德、相關(guān)藥事法律法規(guī)、中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中藥商品知識(shí)、中藥炮制學(xué)和中藥鑒別知識(shí)，讓考生在工作中依法調(diào)配，規(guī)范調(diào)配，合理指導(dǎo)顧客用藥。

4 結(jié)語

開展中藥調(diào)劑員技術(shù)鑒定工作，考核前集中系統(tǒng)培訓(xùn)，鑒定工作理論知識(shí)閉卷筆答，技能以考試的形式讓中藥調(diào)劑員識(shí)別中藥飲片并模擬場(chǎng)景現(xiàn)場(chǎng)調(diào)配，點(diǎn)評(píng)操作程序，加深考生印象。能提高中藥調(diào)劑員專業(yè)素質(zhì)，對(duì)中藥調(diào)劑員規(guī)范性操作有積極的促進(jìn)作用，從而為人民群眾用藥安全有效提供保障。

[1]李 軍，陳 宇，張淑芳，等.中藥調(diào)劑員教程[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2006:137－138.