王春燕 李艷芳

鄭州大學第四附屬醫(yī)院 鄭州 450044

把我院在神經(jīng)外科診治46例開顱術后發(fā)生皮下積液患者，現(xiàn)有處理情況及預防措施報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例皮下積液患者，男37例，女9例；年齡6～68歲，平均（36±5.5）歲。骨窗開顱術后18例，顱骨成形術后5例。骨瓣開顱復位23例，其中幕上開顱術后24例，幕下開顱術后9例；術中行硬腦膜修補關閉硬膜22例，未關閉硬膜10例，頭皮下及創(chuàng)腔引流管在3～5d內(nèi)拔除8例，術后24～48h內(nèi)拔除29例，未放置引流管9例。皮下積液發(fā)生時間：術后1～2周28例，2周以上18例。臨床表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱癥狀17例，強迫頭位9例，手術切口腦脊液滲漏4例。

1.2 納入標準 有開顱手術史，頭顱CT表現(xiàn)為皮下新月形低密度影，顯示局部皮下積液。

1.3 處理方法 根據(jù)積液量的多少采用局部穿刺抽吸＋加壓包扎、腦室腹腔分流術、持續(xù)腰骶外引流、皮下局部置管引流、手術探查清除積液等方法。早期積液較少時采用局部穿刺抽吸＋加壓包扎，經(jīng)穿刺抽吸加壓包扎后3d去除包扎物，觀察積液情況，皮下積液減少或無明顯增多，可再次進行穿刺抽吸＋加壓包扎，一般2～4次積液即可清除。多次穿刺抽吸加壓包扎效果不佳者，可用一次性靜脈留置針刺入附近皮下并連接引流袋，局部加壓包扎，持續(xù)引流。治療過程中如積液量增多或量較大者，可應用持續(xù)腰骶外引流，輔以穿刺抽吸加壓包扎，待積液消失后拔出引流管；如短時間內(nèi)積液消除不明顯或伴腦積水者，可行腦脊液腦室腹腔分流術；有明顯包膜形成者，應行手術探查清除積液并封閉漏口。

1.4 臨床觀察 通過以上綜合處理措施，43例皮下積液患者臨床癥狀消失，頭皮隆起恢復，頭顱CT、MRI示局部積液消退或基本消退，3例因原發(fā)病病情嚴重家屬放棄治療。治愈時間6～15d，平均9d。

2 討論

皮下積液是神經(jīng)外科開顱手術后一種常見并發(fā)癥。常用的手術方式如顱骨修補術、骨窗開顱術、經(jīng)后顱窩開顱術等術后均有可能發(fā)生。筆者根據(jù)不同的手術方式，認真分析皮下積液發(fā)生的原因，采取切實有效的預防措施及處理方法，取得滿意效果，在一定程度上促進了疾病的轉(zhuǎn)歸，縮短了住院時間。

2.1 顱骨修補術 手術操作在硬腦膜外，發(fā)生皮下積液主要由于手術創(chuàng)傷、積血，異物刺激周圍組織導致組織細胞發(fā)生炎性反應及滲出增多造成，性質(zhì)多為單純皮下積液，一般與修補材料、顱骨缺損面積、修補手術時間密切相關［1］。因此，術中既要止血嚴密，并盡量減少電刀、電凝的使用頻率，減少對血運的破壞，術中發(fā)現(xiàn)硬腦膜滲液局部嚴密縫合，缺損區(qū)域中央的硬腦膜層懸吊、固定在修補材料上以減少死腔，術后加壓包扎手術區(qū)域，使頭皮下組織緊密貼合，以減少術后皮下積液的發(fā)生幾率。因一般為局部皮下細胞組織滲出液，采用局部穿刺抽吸＋局部加壓包扎即可取得滿意效果。

2.2 骨窗開顱術 骨窗開顱術神經(jīng)外科常用，大骨瓣減壓術后發(fā)生皮下積液的幾率較大［2］，主要原因是術后腦脊液產(chǎn)生及循環(huán)發(fā)生障礙，術中硬腦膜未行修補，未能關閉硬膜或關閉不嚴，術后骨窗區(qū)域腦組織因體位變化向外發(fā)生移位。因此，術中應盡可能縫合硬腦膜，張力大無法縫合時，采用腱膜或其他組織材料修補并嚴密縫合硬腦膜［3］，待病情恢復穩(wěn)定后盡早行顱骨修補，使顱內(nèi)壓恢復生理平衡，從而減少皮下積液的發(fā)生。

2.3 經(jīng)后顱窩開顱術 后顱窩由于解剖位置的特殊性，開顱術后皮下積液處理相對麻煩。后顱窩解剖位置較深，組織結(jié)構(gòu)復雜，平臥時位置低，術后皮瓣與硬腦膜或顱骨不易貼合生長、硬腦膜未縫合或縫合不嚴密、軟組織縫合不良、皮下留有死腔、引流不暢等，腦脊液容易自硬腦膜切口外漏，集聚于骨窗皮下形成積液。分析原因是由于術中硬腦膜被電灼后出現(xiàn)回縮，縫合硬腦膜時張力較大，一般只能減張縫合硬腦膜。術后創(chuàng)腔積血、血性腦脊液刺激、腦脊液循環(huán)不暢等，造成術后腦脊液生成、吸收失衡，致使顱內(nèi)壓升高，后顱窩原本體積狹小，可造成腦脊液從硬腦膜破口漏出。陳風華等［4］采用枕下開顱硬腦膜與頸部肌肉懸吊的方法，有效降低皮下積液的發(fā)生幾率；皮膚縫合后，在拆線或換藥時均需行局部加壓包扎，頭部使用彈力繃帶。對于硬腦膜未縫合或縫合不嚴密的患者，皮下積液的發(fā)生時間一般在2～3周，故加壓包扎的時間一般應保持到這段時期，以減少局部積液的發(fā)生；陳永蓉等［5］術后采用內(nèi)裝大米的米枕，放置于患者枕下用以壓迫術區(qū)，起到早期有效預防皮下積液形成的作用。手術后皮下放置引流管者，術后24h發(fā)現(xiàn)引流量多，顏色清淡，表明含有大量腦脊液，應早期拔除引流管，傷口加壓包扎3d以上，可減少皮下積液的形成。另外，手術醫(yī)師不能忽視縫合技術要求，認真細致地關閉手術切口，很大程度上能降低皮下積液的發(fā)生。

神經(jīng)外科開顱術后發(fā)生皮下積液臨床中常見，嚴重者會發(fā)展為感染，甚至導致手術失敗。皮下積液的主要原因為腦脊液外滲，其次由細胞組織間炎性反應及滲出。發(fā)生機制是開顱術后腦脊液產(chǎn)生及循環(huán)發(fā)生改變，蛛網(wǎng)膜破裂，腦脊液經(jīng)蛛網(wǎng)膜裂孔流至硬腦膜下與蛛網(wǎng)膜之間［6］，術后腦內(nèi)壓力失去平衡導致腦內(nèi)容物重新分配［7］；術中若硬腦膜縫合不嚴密，存在活瓣樣破口，如果顱內(nèi)壓增高，使腦脊液不斷滲出到皮下，且不能回到硬膜內(nèi)，便可發(fā)生皮下積液并不斷擴大［8］；手術創(chuàng)傷、積血、異物刺激周圍組織導致細胞組織間炎性反應及滲出亦可造成皮下積液［1］。皮下積液一旦形成，皮下穿刺后加壓包扎為首選方法，效果不佳時配合持續(xù)腰骶外引流，起到側(cè)腦室外引流作用，安全降低顱內(nèi)壓［9］和囊內(nèi)壓力，使積液腔臟壁兩層緊密貼合、粘連，促進愈合。對顱壓過高合并腦積水者應早期行腦脊液腦室腹腔分流術，消除和緩解腦脊液順壓力差滲至皮下。經(jīng)過以上綜合治療無明顯效果的皮下積液可采用手術探查，找到硬腦膜漏口并嚴密縫合以封閉漏口。

總之，為減少開顱術后皮下積液的發(fā)生，應根據(jù)患者病情和手術方式，認真分析，采取有針對性的預防措施，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。手術后加強觀察，早期發(fā)現(xiàn)。對于皮下積液形成后的治療，應采取局部與全身性綜合治療方法，加強脫水，避免引起顱內(nèi)壓增高的因素，加強營養(yǎng)，預防感染，口服減少腦脊液分泌藥物，減少糖皮質(zhì)激素使用等。

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