羅興武 王智勇 朱頌國(guó) 艾昌淼 廖海斌 周耿旭

廣東佛岡縣人民醫(yī)院 佛岡 511600

高血壓腦出血是中老年人病死率、致殘率較高的疾病。隨著物質(zhì)生活水平的提高、飲食習(xí)慣的改變、環(huán)境的惡化等原因高血壓腦出血的發(fā)病率逐漸增加，其起病急，病情兇險(xiǎn)，及時(shí)給予恰當(dāng)?shù)闹委?，?duì)改善病人的生存質(zhì)量有著重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院神經(jīng)外科2007-01—2013-01收治高血壓腦出血病人296 例，均符合《中國(guó)腦血管病防治指南（2005）》［1］制定的 高 血 壓 腦 出 血 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)，并 經(jīng) 頭 部CT 檢查證實(shí)。其中男166例，女130例；年齡40～92歲，平均58歲。出血量20～30 mL 55 例，30～60 mL 116 例，60～100 mL 100例，100mL以上25例。腦葉出血65例，基底節(jié)出血173例，丘腦出血46例，小腦出血12例，合并腦室內(nèi)出血46例。入院GCS評(píng)分13～15分52例，9～12分46例，3～8分198例，

1.2 治療方法 保守治療62例，硬通道微創(chuàng)穿刺治療125例，軟通道微創(chuàng)穿刺治療38例，側(cè)腦室外引流42例，腰大池引流14例，小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)45例，開(kāi)顱去骨瓣血腫清除術(shù)29例（部分病例行2種治療方法）。對(duì)清醒病人，出血量＜30mL，小腦出血在＜10mL，行保守治療，動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT，按照病情調(diào)整治療方案。對(duì)出血量在30～100mL而出血部位離腦表面近采用小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)，位置較深采用硬通道或軟通道微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)，對(duì)合并腦室內(nèi)出血行側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)。硬通道使用“YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針”（由北京萬(wàn)特福醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)），軟通道使用“一次性使用醫(yī)用引流管及顱腦引流袋”（由大連七棵星醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）。這兩種治療技術(shù)各有所長(zhǎng)，哪種技術(shù)更有優(yōu)勢(shì)，尚無(wú)定論［2-3］。筆者喜歡使用硬通道技術(shù)，因其操作簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短。對(duì)于首次抽吸量筆者認(rèn)為最好為原血腫20%～30%，6h后再注入尿激酶4萬(wàn)U夾管1～2h后開(kāi)放引流，拔管時(shí)間依CT 復(fù)查結(jié)果、血腫清除80%以上即可拔管。側(cè)腦室引流者夾管24h后，病人病情無(wú)加重即可拔管。對(duì)出血量在100mL以上的病人可行開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)，亦可采用兩條穿刺針穿刺引流。

2 結(jié)果

本組死亡41 例，病死率13.85%。3 個(gè)月后按GOS 愈后評(píng)分，其中恢復(fù)良好139 例，中殘61 例，重殘35 例，植物生存20例。

3 討論

高血壓腦出血是中老年人病死率、致殘率較高的疾病。傳統(tǒng)的治療是采取內(nèi)科療法，但其病死率及致殘率相當(dāng)高，文獻(xiàn)報(bào)道達(dá)50%［4-5］，療效不滿(mǎn)意。對(duì)清醒病人，出血量＜30 mL，小腦出血在＜10mL，行保守治療，動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT，按照病情調(diào)整治療方案大多療效滿(mǎn)意。隨著醫(yī)學(xué)影像及手術(shù)器械進(jìn)步，外科治療高血壓腦出血取得很大進(jìn)步，目前有軟通道及硬通道微創(chuàng)技術(shù)、腦室穿刺外引流術(shù)及腰大池引流術(shù)、小骨窗清除術(shù)、開(kāi)顱去骨瓣血腫清除術(shù)，內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)等治療方法。小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間較短，止血徹底，術(shù)中能清除大部分血腫，手術(shù)效果好［6］。硬通道“YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針”由賈保祥研制，特點(diǎn)是創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短、適用范圍廣、無(wú)需縫合；軟通道使用“一次性使用醫(yī)用引流管及顱腦引流袋”，其特點(diǎn)是對(duì)腦損傷小、能調(diào)整和改變引流管的方向、CT 檢查時(shí)無(wú)偽影；對(duì)腦疝病人采用開(kāi)顱去骨瓣血腫清除術(shù)，手術(shù)可徹底清除血腫，減輕占位壓迫效應(yīng)，最大限度地緩解出血后難以控制的顱內(nèi)高壓，挽救生命。對(duì)血腫破入腦室或腦室內(nèi)出血行側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)，可防止腦脊液循環(huán)障礙降低顱內(nèi)壓，配合腰穿或腰大池引流減少腦血管痙攣及腦積水的發(fā)生。

綜上所述，在基層醫(yī)院對(duì)腦出血的治療需要根據(jù)病情、出血類(lèi)型及手術(shù)掌握程度合理地選擇治療及手術(shù)方法。對(duì)出血量小病人清醒行保守治療，對(duì)出血量偏大可采取硬通道或軟通道微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)或小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)，對(duì)血腫破入腦室或腦室內(nèi)出血行側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)，對(duì)腦疝病人采用開(kāi)顱去骨瓣血腫清除術(shù)，這樣可以達(dá)到較滿(mǎn)意效果。

［1］饒明例.中國(guó)腦血管病防治指南［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2006，23（2）：132-136.

［2］呂建華，田力學(xué)，鄭仕奇，等.硬通道與軟通道技術(shù)治療高血壓性腦出血臨床療效的比較［J］.臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐，2009，18（10）：2 111-2 113.

［3］徐斌，劉寧，楊廷燕，等.軟通道與硬通道對(duì)高血壓性腦出血微創(chuàng)治療的比較［J］.蘭州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2009，35（2）：77-80.

［4］閻洪法，龔惠云，左鴻，等.高血壓腦出血的內(nèi)科治療效果對(duì)比研究［J］.腦與神經(jīng)疾病雜志，1996，4：153.

［5］王中原，陳光輝，高志強(qiáng)，等.幕上原發(fā)性腦出血患者早期愈后影響因數(shù)的評(píng)估［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2000，17，（2）：101.

［6］徐衛(wèi)旭.小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（16）：8-10.