謝禮 楊吉軍

南華大學附屬第二醫(yī)院對耳鼻喉科患兒的手術(shù)一般采用氣管插管全身麻醉，術(shù)后具有高風險，緊急情況多發(fā)，并發(fā)癥多，患兒醫(yī)從性差等特點。全麻恢復(fù)早期是患兒情況多變的高危時期，全麻停藥后，特別是麻醉結(jié)束后的1～2 h內(nèi)因各種麻醉藥物及肌肉松弛藥的后續(xù)作用，機體保護性反射未完全恢復(fù)，加上患兒年齡小，心理和行為發(fā)育不完善，對痛覺較敏感，對陌生環(huán)境適應(yīng)能力差，心理恐懼等因素導(dǎo)致術(shù)后容易出現(xiàn)傷口出血，急性窒息，通氣，換氣不足，嘔吐，誤吸，躁動等并發(fā)癥，因此醫(yī)護人員在麻醉復(fù)蘇室對患兒進行嚴密監(jiān)測、細心觀察和精心護理，對其安全、順利地度過麻醉復(fù)蘇期是極為重要的［1］。本文對200例耳鼻喉科全身麻醉手術(shù)患兒進行了有效的護理，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年7月至2012年7月本院麻醉科恢復(fù)室監(jiān)測護理耳鼻喉科術(shù)后患兒200例，男95例，女105例，年齡5～14歲。平均10歲。

1.2 術(shù)后監(jiān)測方法 患兒入恢復(fù)室后立即予呼吸機輔助呼吸，接心電監(jiān)護儀監(jiān)測心率、血氧飽和度(SpO2)和血壓。予適當?shù)募s束并向手術(shù)醫(yī)師了解患兒術(shù)中情況，術(shù)后特殊注意事項，有無困難氣道等情況。在拔管前要充分吸凈口腔鼻腔部的分泌物，注意觀察手術(shù)部位有無出血，滲血。拔管后可將患兒頭偏向一側(cè)或?qū)⒒純禾幱趥?cè)臥位并拍背以保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。持續(xù)吸氧，同時備面罩，呼吸球囊，氣管插管于床旁，保證患兒血氧飽和度大于95%。

2 結(jié)果

130例患兒在麻醉恢復(fù)室(PACU)完全清醒、氣道平穩(wěn)、無出血、滲血、急性窒息等并發(fā)癥，在不吸氧時血氧飽和度(SpO2)＞95%的情況下離開麻醉恢復(fù)室(PACU)。60例患兒在麻醉恢復(fù)室(PACU)出現(xiàn)全麻后并發(fā)癥，其中低氧血癥22例，出血，急性窒息8例，躁動20例，嘔吐，誤吸8例，蘇醒延遲12例。

3 護理

3.1 保持呼吸道通暢 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是小兒全身麻醉術(shù)后最兇險的并發(fā)癥，是全身麻醉術(shù)后復(fù)蘇與護理關(guān)鍵。咽喉部的創(chuàng)傷、鼻腔油紗條填塞以及創(chuàng)面水腫均增加了術(shù)后呼吸道堵塞的危險。對帶管的患者，要在患者入恢復(fù)室觀察前根據(jù)其年齡、體重調(diào)整好呼吸機的各種參數(shù)，用模肺測試潮氣量準確性，入室后立即接好呼吸機，選擇合適的體位，用一次性氣管插管固定器固定，防止滑脫。及時清除呼吸道分泌物，保持氣管插管通暢，尤其扁桃體手術(shù)和口內(nèi)手術(shù)患者，通過清除其口腔和氣管內(nèi)的血性分泌物，觀察有無出血不止的情況，但應(yīng)注意吸引管不應(yīng)接觸創(chuàng)面，否則因負壓作用使創(chuàng)面再次出血;患兒麻醉完全清醒后，應(yīng)充分評估有無傷口出血，誤吸等情況，如無明顯并發(fā)癥且呼吸氧和平穩(wěn)可考慮拔除氣管插管。拔管后盡量吸盡口咽分泌物，將頭偏向一側(cè)，以防嘔吐、誤吸，定時觀察傷口出血、滲血情況。嚴密監(jiān)測呼吸情況，若發(fā)生短暫喉痙攣，立即將患兒取平臥位，抬高下頜骨以開放氣道保持呼吸通暢，必要時面罩加壓吸氧。短暫喉痙攣一般發(fā)生于拔管后10 min內(nèi)，大多因拔管時刺激引起，及時地發(fā)現(xiàn)，妥善地處理，患兒呼吸困難能在幾分鐘內(nèi)自行緩解。拔管后應(yīng)高度警惕發(fā)生喉痙攣和喉頭水腫，①一旦發(fā)生喉痙攣［2］，主要表現(xiàn)為憋氣感明顯，患兒煩躁不安，可迅速出現(xiàn)氧和下降，甚至急性窒息。喉痙攣大多由血性分泌物刺激或返流誤吸引起，處理措施：將患兒置于平臥體位，頭盡量后仰，同時將患兒的下頜或下頜角向上托起開放氣道，注意及時清除口咽部分泌物、血液，如發(fā)現(xiàn)有活動性出血應(yīng)立即告知手術(shù)醫(yī)生，予高流量面罩加壓給氧。嚴密觀察呼吸氧和情況，做好緊急插管準備，如缺氧持續(xù)不能改善且呼吸困難有加重趨勢應(yīng)立即考慮插管。②一旦發(fā)生喉頭水腫，主要表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難，多由氣管插管和術(shù)后局部組織水腫引起，應(yīng)立即配合醫(yī)師用面罩加壓給氧，按醫(yī)囑靜脈注射甲強龍20～40 mg，以減輕咽喉部組織水腫，同時嚴密觀察呼吸運動和氧和情況，一般可緩解。如出現(xiàn)呼吸困難加重，可再次插管，改善通氣，但應(yīng)選擇比原來插入的氣管導(dǎo)管型號要小的導(dǎo)管以減少刺激。

3.2 躁動的預(yù)防和處理 患兒蘇醒期間常因疼痛，鼻腔油紗條填塞，尿道刺激，恐懼等出現(xiàn)躁動，易發(fā)生意外及手術(shù)野出血，應(yīng)予相應(yīng)的肢體固定防止患兒墜床，做好耐心解釋工作，患兒可能因心理和行為能力發(fā)育尚不完善，難以配合治療，可將家屬接至PACU協(xié)助做思想工作，如躁動無法控制必要時給予異丙酚靜脈推注，以解除患兒躁動［3］，使用鎮(zhèn)靜藥物后注意呼吸道管理。

3.3 出血的預(yù)防和處理 因鼻咽部血管豐富，手術(shù)操作空間較小，徹底止血相對困難，術(shù)后應(yīng)密切觀察患兒口腔分泌物有無新鮮血液，有無頻繁吞咽動作，口腔內(nèi)有分泌物、血液時應(yīng)及時吸引，告誡已清醒的患兒切勿大聲哭鬧或用力咳嗽，咽喉部有分泌物要輕輕吐出勿咽下，以利于統(tǒng)計出血量和減少對胃部的刺激。防范患兒意外拔除鼻腔填充物，及時發(fā)現(xiàn)有無活動性出血，及時處理并報告給手術(shù)醫(yī)生。

3.4 圍手術(shù)期的心理護理 心理干預(yù)能降低術(shù)后患兒的恐懼感，增強患兒與醫(yī)務(wù)人員的配合，有利于對患兒進行監(jiān)測、護理和治療［4］。術(shù)前訪視患兒，與患兒建立良好的親情關(guān)系，注意患兒年齡，對事物的認知程度，有選擇性告知術(shù)后可能會出現(xiàn)哪些不適感，怎樣配合術(shù)后治療，讓患兒心理上預(yù)適應(yīng)不適感，利于減少患兒對麻醉恢復(fù)室(PACU)的陌生感，利于減輕患兒對手術(shù)的恐懼感，同時也利于預(yù)防和治療并發(fā)癥。在復(fù)蘇室應(yīng)鼓勵患兒樹立信心，克服恐懼和不適感，用兒童語言引導(dǎo)患兒建立良好的醫(yī)從性，也可在氣管插管拔除后讓其父母更衣進入復(fù)蘇室協(xié)助安慰陪同患兒。

3.5 離PACU的相關(guān)指導(dǎo) 術(shù)后恢復(fù)期指導(dǎo)患者及家屬應(yīng)注意如下內(nèi)容：①術(shù)后不可以隨意取出鼻腔填塞物，當患者咳嗽、打噴嚏時，不可用力過猛，用手按住鼻翼兩側(cè)或堵住鼻孔，以防止鼻腔填塞物脫出。囑患兒及時將咽部分泌物及血液吐出，如有頻繁的吞咽動作，應(yīng)立即告知醫(yī)生。②術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)測，注意觀察呼吸情況：保持血氧在95%以上，嘴唇顏色紅潤，如發(fā)紺應(yīng)立即通知醫(yī)生。③如患兒肥胖，頸短，術(shù)后囑頭側(cè)向一邊并保持其清醒，鼓勵患兒輕微咳嗽將血性分泌咳出。④對預(yù)計患兒有較高危氣道風險的，要詳細與病房當值醫(yī)護人員交班，同時囑備面罩，小兒球囊，吸引器，氣管插管盒等緊急氣道處理設(shè)備于床旁，主動留下麻醉醫(yī)生聯(lián)系電話，術(shù)后加強隨訪。⑤詳細告知患兒家屬陪護觀察要點，切忌家屬隨意離開病房，遇緊急情況沉著冷靜立即報告醫(yī)護工作者并積極配合醫(yī)療工作。

［1］ 李秀芬．麻醉恢復(fù)室病人的護理體會．全科護理，2010，8(10)：2745-2746.

［2］ 許業(yè)修，江朝光．重癥加強護理學．北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2001：212.

［3］ 何希華．全麻患者蘇醒期躁動原因分析及護理對策．現(xiàn)代臨床護理，2009，8(8)：47.

［4］ 余建英，周華．患兒扁桃體術(shù)后在麻醉復(fù)蘇室的檢測與護理．醫(yī)學信息，2010，5(9)：2308-2309.