趙德艷

血管通路是血液透析關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，通路問題常會影響患者有效透析治療，導(dǎo)致透析不充分。選取臨床2010年6月至2012年6月期間收治的行血液透析治療患者60例，對其血管通路的護(hù)理方法進(jìn)行分析。

1 臨床資料

本院腎內(nèi)科收治的60例行血液透析治療患者，其中男32例，女28例，年齡31～68歲，平均46歲。原發(fā)疾?。郝阅I炎25例，急性腎炎5例，糖尿病腎病9例，高血壓腎病4例，小管間質(zhì)病變3例，腎移植術(shù)后排斥1例，不明原因3例。

2 結(jié)果

60例患者，其中經(jīng)皮中心靜脈導(dǎo)管后行內(nèi)瘺術(shù)13例，動靜脈內(nèi)瘺21例，經(jīng)皮中心靜脈導(dǎo)管27例。良好通暢的血管通路是確保正常血透治療的先決條件。

3 護(hù)理

3.1 臨時(shí)血管通路的護(hù)理 觀察留置導(dǎo)管沒有滲血，血腫，感染，有無發(fā)熱，氣胸和其他現(xiàn)象，檢查導(dǎo)管固定情況。腎功能衰竭患者的身體抵抗力下降，特別是在留置導(dǎo)尿管后，穿刺部位容易受到感染，因此，透析操作必須嚴(yán)格無菌操作：頸內(nèi)靜脈或靜脈穿刺導(dǎo)管敷料需要隔日1次，通常用安爾碘從內(nèi)到外圓直徑超過5 cm消毒，去除局部血垢和膠布印跡，然后蓋上透氣性好的無菌敷料，并到導(dǎo)管固定沿導(dǎo)管，以防止傷口感染和導(dǎo)管損失;股靜脈穿刺患者下肢彎曲不超過90°，不應(yīng)過多起床活動，保持會陰清潔會陰護(hù)理，2次/d;留置尿管期間要養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，保持穿刺傷口周圍皮膚清潔，干燥，防止周圍的皮膚感染。

3.2 動靜脈內(nèi)瘺護(hù)理

3.2.1 新建內(nèi)瘺和常規(guī)使用的內(nèi)瘺在穿刺技術(shù)上有些不同動脈穿刺部位吻合口距離至少超過3 cm，離心或向心穿刺針;靜脈穿刺點(diǎn)的間隔在5～8 cm，針尖是向心穿刺;如靜脈和動脈在同一血管上穿刺至少相距8～15 cm，減少再循環(huán)，提高透析質(zhì)量;注意穿刺部位旋轉(zhuǎn)，避免穿刺。沿內(nèi)部動靜脈瘺自上而下或自下而上交替穿刺點(diǎn)約1 cm。穿刺針和皮膚是30°～40°，針向左側(cè)或右側(cè)的針，針與皮膚和血管截面積小，減輕疼痛，確保穿刺，穿刺成功率和治療結(jié)束后的傷口愈合速度。

3.2.2 內(nèi)瘺穿刺護(hù)理 術(shù)前仔細(xì)了解血管的趨勢后穿刺，確保一針見血。穿刺點(diǎn)一般暫時(shí)遠(yuǎn)離瘺口的肘關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)附近的“動脈化”的靜脈離心或向心方向穿刺動脈端的方向，另擇一個(gè)靜脈或其他小靜脈靜脈回路，等內(nèi)瘺進(jìn)一步成熟后，動脈穿刺點(diǎn)然后向下移動。在血液透析過程中避免過度活動，為避免穿刺針損傷引起的血管內(nèi)膜，血栓形成。結(jié)束透析后護(hù)士負(fù)責(zé)止血，棉花球壓針點(diǎn)強(qiáng)度要適當(dāng)，不能超重，皮膚穿刺點(diǎn)和血管穿刺點(diǎn)在同一位置。穿刺點(diǎn)上邊緣和下邊緣的血管也需要應(yīng)用壓力，手臂略稍舉高，以減少靜脈回流阻力，加快止血。

3.2.3 內(nèi)瘺拔針后護(hù)理 護(hù)理人員用無菌繃帶覆蓋針的眼，拔針與1.5×2 cm大小的紙球或紗球壓迫穿刺部位，彈性繃帶止血，止血和緊迫的力量保持在穿刺點(diǎn)上下兩端有搏動或震顫，20～30 min緩慢放松，2 h后取下紙球或球紗，止血貼覆蓋在針眼處12 h后再取下。

3.3 長期血管通路 對于需要進(jìn)行慢性血液透析的患者，其動脈－靜脈內(nèi)瘺的建立部位順序?yàn)椋和蟛?橈動脈－頭靜脈)初始的動脈－靜脈內(nèi)瘺;肘部(肱動脈－頭靜脈)初始的動脈－靜脈內(nèi)瘺。若無法建立上述血管通路，可以使用：人工合成材料移植物動脈-靜脈內(nèi)瘺成形術(shù);尺動脈-貴要靜脈或者肱動脈-貴要靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)［1］。右側(cè)頸內(nèi)靜脈是建立隧道、帶袖套的雙腔中心靜脈留置導(dǎo)管的首選放置部位，插管可直接到達(dá)腔靜脈和右心房連接水平，但是可能會引起肢體靜脈回流障礙;其他可以選擇的部位包括右側(cè)頸外靜脈、左側(cè)頸內(nèi)及頸外靜脈、鎖骨下靜脈等。

3.4 血管通路的自我保護(hù) 良好通暢的血管通路是確保正常血透治療的先決條件。動脈-靜脈內(nèi)瘺自然閉塞率很高，一般為5% ～10%，平均使用壽命大約是3年，每位透析患者的內(nèi)瘺使用壽命差異性很大，主要取決于自身的血管條件，但是自我保護(hù)也是非常重要［2］。教會患者自我判斷動脈－靜脈內(nèi)瘺通暢的標(biāo)志：內(nèi)瘺通暢者用手觸摸內(nèi)瘺部位時(shí)可以感到震顫，用耳會時(shí)刻聽到“呼呼”的血管雜音。若震顫、雜音消失，瘺管處有觸痛或者脹痛須立即通知醫(yī)護(hù)人員，予以必要的處置。一定要告知患者動脈－靜脈內(nèi)瘺檢查每日進(jìn)行3～4次，才可及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。

［1］ 張會麗，岑沅萍．我國血液透析性低血壓的護(hù)理進(jìn)展．中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6(24)：187-189．

［2］ 魏萍，劉華，等．血液透析中低血壓發(fā)生原因及護(hù)理對策．齊魯護(hù)理雜志，2008，14(1)：119．