陳曉清

軟組織肉瘤是指原發(fā)于脂肪、肌肉、神經(jīng)和神經(jīng)鞘膜、血管及其他結(jié)締組織的惡性腫瘤,是最常見的肉瘤。目前,廣泛的根治性切除聯(lián)合化療已成為軟組織肉瘤主要的治療方式,但是廣泛切除后由于切除范圍過大使得直接縫合困難,常需行修復(fù)重建。而皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)是最主要的手術(shù)方式。皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)是指把皮膚連同皮下組織從身體某處移植到另一處,是修復(fù)皮膚軟組織缺損的傳統(tǒng)手術(shù)方法,由于早期皮瓣的血運和營養(yǎng)完全依靠蒂部供應(yīng),因此術(shù)后需密切觀察皮瓣血供、避免蒂部扭曲、受壓,由于術(shù)后需行特殊體位固定臥床,給患者生活帶來諸多不便,術(shù)后護理尤為重要[1]。

1 臨床資料

30例軟組織肉瘤患者,男19例,女11例,年齡30～72歲,平均年齡45歲。其中,皮膚隆突性纖維肉瘤2例,脂肪肉瘤6例,惡性纖維組織細胞瘤9例,滑膜肉瘤1例,纖維肉瘤6例,惡性神經(jīng)鞘瘤6例。術(shù)前經(jīng)過影像學(xué)詳細評估后采用腫瘤廣泛切除術(shù),一期帶血管蒂肌皮瓣修復(fù)。例中使用背闊肌肌皮瓣修復(fù)例、腓腸肌肌皮瓣修復(fù)例、臀大肌肌皮瓣修復(fù)例。供區(qū)直接縫合或游離植皮覆蓋創(chuàng)面。

2 結(jié)果

30例皮瓣均獲成活,其中1例皮瓣遠端皮緣壞死,經(jīng)積極處理后成活良好,修復(fù)缺損滿意。

3 一般護理

3.1 預(yù)防感染 病室紫外線消毒2次/d,定時開窗通風(fēng),限制探視。換藥等操作時需嚴格執(zhí)行無菌操作,以降低外源性感染可能性。

3.2 支持治療 患者術(shù)后需維持有效血液循環(huán)及予以營養(yǎng)支持治療。血容量不足可引起心搏減少、周圍血管收縮,從而影響全身及局部血供,影響皮瓣存活,故術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸等生命體征,保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。營養(yǎng)支持以腸內(nèi)營養(yǎng)為主,如不足可加用腸外營養(yǎng),充分營養(yǎng)支持以保證傷口愈合需要及患者術(shù)后恢復(fù)。

3.3 供區(qū)皮片護理 皮片植皮術(shù)后需紗包加壓固定,繃帶均勻加壓包扎,膠布固定遠近端,以避免因術(shù)后體位改變等活動時加壓紗包發(fā)生移動,影響皮片成活。每日換藥預(yù)防感染,觀察傷口滲出及加壓區(qū)固定情況,保證植皮區(qū)成活,7-10 d拆除紗包。

4 皮瓣護理

4.1 改善微循環(huán) 安置患者于專用病房,注意保暖,維持病室內(nèi)溫度在 25 ℃左右,濕度 50%～60%。使用60 W烤燈持續(xù)照射7～10 d,燈距30～40 cm,距離不要太近以免燙傷。無菌敷料覆蓋皮瓣使之保暖,皮溫注意與鄰近正常組織比較,一般移植皮瓣溫度與健側(cè)皮溫差在0.5～2 ℃,若比正常皮溫低 2 ℃以上,則提示將發(fā)生血液循環(huán)障礙[2]。

4.2 體位選擇 了解患者手術(shù)皮瓣類型及血管蒂位置用以選擇體位。體位選擇原則應(yīng)符合不影響皮瓣的血運,不使移植皮瓣受壓原則,防止血管蒂發(fā)生扭曲和產(chǎn)生張力。原則范圍內(nèi)盡量采取患者舒適的體位,經(jīng)常巡視,并向患者解釋體位固定的重要性,提高依從性[3]。

4.3 皮瓣引流 由于手術(shù)創(chuàng)面較大,術(shù)后滲血滲液較多,徹底有效引流是防止皮下積液的關(guān)鍵,因此需常規(guī)放置傷口引流,本科采用皮片引流與負壓引流結(jié)合的方式,術(shù)后早期滲出較多,皮片利于大皮瓣周邊引流,負壓引流利于皮瓣與皮下組織緊密貼合,迅速建立血運。

4.3.1 引流管選擇硅膠管,較普通橡膠管對組織刺激性小,加壓后不易粘貼,保證了有效負壓的持續(xù)存在；引流管保證負壓球囊內(nèi)的負壓狀況 護理人員要注意定時擠捏引流管,勿使其形成凝血塊,在擠壓過程中要注意由內(nèi)向外,用力要適度, 勿扭曲引流管或?qū)⒁鞴馨纬觥?/p>

4.3.2 術(shù)后保持引流通暢,注意觀察記錄引流量及引流液的顏色、性質(zhì)變化。一般術(shù)后第1天引流量較多,引流條視引流量變化于術(shù)后1～2 d拔除,引流管待引流量減少、顏色變淡,由醫(yī)生決定是否拔除。如每天引流量出現(xiàn)持續(xù)較多、顏色鮮紅或突然增加,則考慮術(shù)區(qū)滲血嚴重或有活動性出血,應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系,及時對癥處理[4]。

4.4 皮瓣血運觀察 皮瓣血運是皮瓣成活的關(guān)鍵,可通過皮瓣顏色、皮溫、腫脹程度、毛細血管反應(yīng)等指標進行判斷,早期發(fā)現(xiàn)問題才能及時處理。術(shù)后72 h內(nèi)應(yīng)每1～2 h觀察 1次皮瓣的情況。①正常皮瓣顏色紅潤,若皮膚顏色變淺或蒼白,提示動脈供血不足,有栓塞或痙攣的發(fā)生；若顏色變深變紫,應(yīng)考慮靜脈回流受阻。觀察時既要與供皮區(qū)周圍膚色相比,又要與受皮區(qū)膚色相比。②術(shù)后皮瓣溫度比健側(cè)皮溫及鄰近皮溫高 1～2 ℃,低于1 ℃提示有血液循環(huán)障礙,皮溫突然升高超過正常范圍,且局部有刺痛或疼痛加重,提示感染可能。③術(shù)后皮瓣均會出現(xiàn)水腫,一般于3～4 d后隨皮瓣靜脈回流改善而消腫?？梢罁?jù)皮紋、水泡的有無判斷腫脹程度：皮瓣塌陷,皮紋增多提示動脈血供不足；皮紋消失,張力增大,表面光亮,有水泡或皮紋出現(xiàn)提示靜脈回流受阻；如動靜脈同時栓塞時腫脹程度不發(fā)生變化。④毛細血管反應(yīng)：用棉簽壓迫皮瓣皮膚,待顏色變白后移去棉簽,皮膚顏色即轉(zhuǎn)為紅色,這段時間為毛細血管充盈時間,正常為1～2 s。如果毛細血管充盈緩慢或消失,則可能是血液循環(huán)中斷,應(yīng)引起注意。

5 體會

軟組織肉瘤廣泛切除術(shù)后予以I期皮瓣修復(fù)重建皮膚組織缺損,具有創(chuàng)面愈合快、療程短、患者痛苦小、療效確切、可按期行進一步治療等優(yōu)點,但為保證治療達到預(yù)期效果,除了對術(shù)者本身的要求較高外,還必須依靠護理人員高度的責(zé)任心和敏銳的觀察力,才能完成術(shù)后觀察與護理,使治療獲得成功,讓患者從中受益。

[1] 任建華,李蘭.交腿皮瓣移植的觀察與護理.中國矯形外科雜志,2002,10(11):1140.

[2] 李秀芝,蓋秀云.皮瓣移植圍手術(shù)期的觀察與護理.醫(yī)學(xué)理論與實踐,2009,22(4):387.

[3] 徐小姣.皮瓣移植修復(fù)圍手術(shù)期的護理.護士進修雜志,2009,24(13):1198-1199.

[4] 林姬,王綏江,羅鑒蘭.護理干預(yù)對局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)小腿和足部軟組織缺損皮瓣成活的影響.中國實用醫(yī)藥,2011,6(9):197-199.