熊秉剛　黎潤超　游玉芳　黎明華　徐雪華　劉瑾

[摘要]目的：探討高壓氧治療對皮瓣移植術(shù)后早期干預(yù)的價值。方法：將40例皮瓣移植術(shù)后的患者，隨機(jī)分成觀察組20例和對照組20例。對照組給予常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予高壓氧治療。期間對皮瓣的經(jīng)皮血氧飽和度、皮溫進(jìn)行測量。結(jié)果：觀察組移植皮瓣的10天及30天存活率分別是95.00%和90.00%明顯高于對照組，此差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：皮瓣移植術(shù)后早期進(jìn)行高壓氧治療明顯有助于提高移植皮瓣的存活率。血氧飽和度和皮溫的量化觀察排除了人為主觀因素干擾，能客觀有效的判斷預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]高壓氧治療；皮瓣移植；經(jīng)皮血氧飽和度；皮溫

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）09-0899-03

皮瓣移植是修復(fù)各種外傷所致的皮膚組織缺損的主要方法之一。皮瓣缺血、缺氧是常見的皮瓣壞死的原因。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，應(yīng)用高壓氧（Hyperbaric Oxygen，HBO）對皮瓣的治療已有報道。近年來也有學(xué)者將其應(yīng)用于整形美容外科領(lǐng)域[1]。筆者在2011年1月到2012年9月期間對前來我院治療的20例皮瓣移植的患者術(shù)后早期高壓氧干預(yù)治療，取得滿意的療效，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：病例來自我科2011年1月到2012年9月期間進(jìn)行皮瓣移植術(shù)的患者，共40例；其中男26例，女14例；年齡最小18歲，最大49歲，平均年齡25.6歲。按隨機(jī)數(shù)字表分配成觀察組20例，對照組20例。40例患者均為各類外傷導(dǎo)致皮膚軟組織缺損，其中伴肌腱骨質(zhì)外露者35例；缺損面積最小4.0cm×5cm，最大8cm×12cm；患者均為首次接受皮瓣移植術(shù)。其中觀察組游離皮瓣移植8例，筋膜皮瓣移植12例；對照組游離皮瓣移植7例，筋膜皮瓣移植13例。兩組患者的年齡、性別、病情、術(shù)式進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 研究方法：對照組在術(shù)后常規(guī)給予抗感染、抗凝、改善微循環(huán)及保溫等對癥治療；觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上，給予高壓氧治療。

1.3 高壓氧治療方案：運(yùn)用單人純氧艙治療，每個患者均給予2ATA即0.2MPa的治療壓力，患者在加壓艙中的加、減時間均為20min，在壓力穩(wěn)定后連續(xù)給予純氧40min后，共計(jì)80min。術(shù)后3天高壓氧治療2次/天，3天后改為1次/天。所有研究對象均進(jìn)行為期10天的各項(xiàng)觀察指標(biāo)記錄，并判斷療效。

1.4 觀察指標(biāo)：運(yùn)用脈搏式血氧飽和度監(jiān)測儀記錄監(jiān)測皮瓣移植區(qū)中心點(diǎn)的經(jīng)皮血氧飽和度；用便攜式紅外線溫度探測儀監(jiān)測皮瓣移植區(qū)中心點(diǎn)的皮溫。

1.5療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：存活：皮瓣移植區(qū)無炎性滲出，外觀接近正常膚色，皮溫36.8℃～37.3℃；基本存活：皮瓣移植區(qū)無炎性滲出，部分皮瓣壞死脫落，可見新鮮肉芽結(jié)締組織附著；未存活：所植皮瓣全層壞死，創(chuàng)面外露同術(shù)前。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)均錄入SPSS 13.0版統(tǒng)計(jì)軟件，對計(jì)數(shù)單位進(jìn)行t檢驗(yàn)，對計(jì)量單位進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 皮瓣移植區(qū)經(jīng)皮血氧飽和度比較：筆者在術(shù)后每日q4h對兩組患者的皮瓣移植區(qū)進(jìn)行血氧飽和度檢測，取當(dāng)日的平均值記錄。筆者對術(shù)后第1、3、5、10天的結(jié)果進(jìn)行對比。發(fā)現(xiàn)觀察組的血氧飽和度要比對照組的高，且此差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 皮瓣移植區(qū)皮溫比較：同樣對兩組患者的皮瓣移植區(qū)進(jìn)行皮溫檢測，取當(dāng)日平均值記錄。發(fā)現(xiàn)觀察組皮溫與對照組相比，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.3 皮瓣存活率比較：筆者在術(shù)后第10天及第30天對移植的皮瓣的存活情況進(jìn)行觀察。發(fā)現(xiàn)觀察組的療效要明顯優(yōu)于對照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

3 討論

手外傷中有大量皮膚軟組織缺損伴深部組織外露，需皮瓣移植來修復(fù)。皮瓣移植術(shù)后常因皮瓣張力過大引起靜脈回流障礙而致皮瓣嚴(yán)重腫脹、靜脈淤血，導(dǎo)致移植的皮瓣不容易存活。皮瓣移植區(qū)的檢測并保證足夠的營養(yǎng)供應(yīng)對確保皮瓣存活有重要意義[3]。

高壓氧治療用于皮瓣移植手術(shù)的早期干預(yù)研究早在20世紀(jì)60年代中期就已經(jīng)開展，其提高移植皮瓣存活率的療效已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)同。其原因主要是：由于HBO治療后，一方面由于壓力升高可以提高血氧濃度， 增加組織血氧含量、 氧張力， 從而提供了更多氧而滿足了皮瓣需氧量；另一方面，使皮瓣毛細(xì)血管與組織間的壓力梯度增大，促使氧向組織尤其缺血組織擴(kuò)散，使皮瓣組織氧分壓升高，改善組織局部缺血、缺氧狀態(tài)，加強(qiáng)局部代謝，減少自由基產(chǎn)生；改善皮瓣微循環(huán)，從而保證皮瓣度過“休克期”。皮瓣經(jīng)HBO治療，由于氧供充足，ATP產(chǎn)生增加，使皮瓣局部氧自由基產(chǎn)生減少，從而減輕皮瓣組織缺血壞死。此外由于經(jīng)HBO治療，皮瓣組織氧分壓增加，刺激成纖維細(xì)胞合成，毛細(xì)血管再生，形成新的血管網(wǎng)，減少術(shù)后出血及滲出，減輕水腫，改善微循環(huán)狀態(tài)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，增加皮瓣血流，提高皮瓣成活。高壓氧治療還可以有效提高移植皮瓣軟組織的氧儲備量，這可以有助于增加膠原纖維和局部毛細(xì)血管，加速新的血液循環(huán)的建立[4]。Tai[5]認(rèn)為游離皮瓣經(jīng)高壓氧治療能提高皮瓣存活率。

眾所周知：高壓治療對皮瓣移植術(shù)后皮瓣存活有積極的影響，但目前國內(nèi)對此方面研究較少。雖然既往的文獻(xiàn)提到多種對移植術(shù)后皮瓣的檢測技術(shù)和手段，但到目前為止還沒有一種受到學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)同的的有效方法[6]?，F(xiàn)在臨床上最常使用的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”是觀察皮瓣顏色、溫度、腫脹等指標(biāo)[7]，這些觀察標(biāo)準(zhǔn)大多存在主觀性，容易引起人為誤差，不利于對皮瓣情況的量化監(jiān)測。筆者采用脈搏式血氧飽和度監(jiān)測儀記錄監(jiān)測皮瓣移植區(qū)中心點(diǎn)的經(jīng)皮血氧飽和度，以此量化皮瓣的血氧飽和度幫助醫(yī)護(hù)人員對皮瓣情況的判斷。同時采用了紅外線溫度探測儀監(jiān)測皮瓣移植區(qū)中心點(diǎn)的皮溫。筆者發(fā)現(xiàn)皮溫與皮瓣存活成正相關(guān)關(guān)系，符合有關(guān)文獻(xiàn)的觀點(diǎn)[8]。且紅外線溫度探測儀價格低廉，性能可靠，所得結(jié)果為客觀的量化值，避免人為的主觀因素干擾，便于對臨床預(yù)后的判斷。

4 結(jié)論

綜上所述，通過脈搏式血氧飽和度監(jiān)測儀和紅外溫度探測儀分別對血氧飽和度及皮溫監(jiān)測，能簡單、客觀的了解皮瓣情況，有助于判斷皮瓣的存活與否。同時本研究進(jìn)一步肯定了高壓氧治療對皮瓣移植術(shù)后早期干預(yù)的臨床價值。本研究的操作方法簡便易行，有臨床推廣的價值。

[參考文獻(xiàn)]

[1]高志丹，吳國平.高壓氧治療在整形外科的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2011，20（9）：1487-1489.

[2]陳林生，鐘競林，馬兆龍 高壓氧對外傷患者皮瓣移植存活率的影響[J].中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志，2002.6（9）：97-98.

[3] Shibahara T， Noma H，Takeda E， et al. Morphologic changes in forearm flaps of the oral cavity[J]. J Oral Maxillofacial Surg，2000，58（5）： 495-499.

[4]Grin PS， Gottlieb LJ， Boddie A，et al.Hyperbaric oxygen therapy[J].JAMA，1990，263：2216-2219.

[5]Tai YJ， Birely BC， Im MJ，et a1.The use of hyperbaric oxygen for presetvation of free flaps [J].Ann Plast Surg，2006，28（3）：284-287.

[6]Fitzal F，Valentin D， Worseg A，et al. Evaluation of total vs regional blood perfusion with a laser Doppler system in the rat epigastric flap[J]. J Reconstrmicro Surg， 2001， 17（1）： 59-67.

[7]Whitaker IS， Karoo ROS， Oliver DW， et al. Current techniques in the post-operative monitoring of microvascularfree-tissue transfers[J]. Eur J Plast Surg，2005，27（1）：315-321.

[8]劉若，陳慶泉，侯春林，等.腰骶筋膜皮瓣治療骶部壓瘡[J].中國臨床康復(fù)，2002， 6（6）： 840-836.

[收稿日期]2013-04-13 [修回日期]2013-05-14

編輯/張惠娟