王惠梅 張英

病區(qū)小藥柜具有延伸醫(yī)院中心藥房功能的作用,長期以來不僅為搶救危重患者贏得時(shí)間,也為臨床一線醫(yī)護(hù)人員降低了一定工作強(qiáng)度。但這些藥品的管理普遍由各病區(qū)護(hù)理人員兼任,全院缺乏統(tǒng)一的工作指導(dǎo),多數(shù)科室對(duì)藥品管理認(rèn)識(shí)不足,因此造成病區(qū)藥柜管理不到位,藥品貯存、養(yǎng)護(hù)方法失當(dāng)?shù)惹闆r發(fā)生,特別是2012年初藥劑科在病區(qū)小藥柜專項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn),多個(gè)病區(qū)小藥柜中備用的地高辛片、呋塞米片等藥瓶中存在片型或顏色差異情況。為了嚴(yán)肅藥品安全的重要性,藥劑科指定藥檢室對(duì)上述藥品逐一進(jìn)行了鑒別,結(jié)果觸目驚心。為此藥劑科在強(qiáng)化小藥柜管理制度落實(shí)的基礎(chǔ)上,拓展藥檢室職能,定期參與檢查,建立了臨床用藥安全監(jiān)督常態(tài)化機(jī)制。經(jīng)過一年的監(jiān)督檢查全院小藥柜的管理有了一定的變化。

1 資料來源

1.1 易混藥品品種 地高辛片、呋塞米片、硝酸異山梨酯片。

1.2 全院15個(gè)病區(qū),選擇常備上述藥品的心內(nèi)科、呼吸科、消化內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、腎病科、腫瘤內(nèi)科共6個(gè)病區(qū)。

2 方法

2.1 取樣

2.1.1 同一品種包裝瓶(盒)根據(jù)片型、色差不同分組,每組取適量并編號(hào)備檢。

2.1.2 對(duì)片型及顏色無差別的備藥,隨機(jī)取適量備檢。

2.2 鑒別方法[1]

2.2.1 硝酸異山梨酯片 取本品的細(xì)粉適量(約相當(dāng)于硝酸異山梨酯20 mg),加三氯甲烷10 ml,充分振搖,濾過,濾液置60℃以下水浴上蒸去三氯甲烷,殘?jiān)迷嚬苤?加水1ml與硫酸2 ml,混勻,放冷,沿管壁緩緩加硫酸亞鐵試液3ml,使成兩液層,接界面顯棕色。

2.2.2 地高辛片 取本品的細(xì)粉適量(約相當(dāng)于地高辛0.25 mg),加含三氯化鐵的冰醋酸(取冰醋酸10 ml,加三氯化鐵試液1滴)1 ml,振搖數(shù)分鐘,用垂熔玻璃漏斗濾過,濾液置小試管中,沿管壁緩緩加硫酸1 ml使成兩液層,接界處即顯棕色；放置后,上層顯靛藍(lán)色。

2.2.3 呋塞米片 取本品的細(xì)粉適量(約相當(dāng)于呋塞米80 mg),加乙醇10 ml,振搖使呋塞米溶解,濾過,濾液蒸干,殘?jiān)者蝗醉?xiàng)下的鑒別①②③項(xiàng)試驗(yàn),顯相同的結(jié)果。①取本品約25 mg,加水5 ml,滴加氫氧化鈉試液使恰溶解,加硫酸銅試液1～2滴,即生成綠色沉淀。②取本品25 mg,置試管中,加乙醇2.5 ml溶解后,沿管壁滴加對(duì)二甲氨基苯甲醛試液2 ml,即顯綠色,漸變深紅色。③取本品,加0.4%氫氧化鈉溶液制成每1 ml中約含5 μg的溶液,照紫外線可見分光光度法測(cè)定,在228 nm,271 nm與333 nm的波長處有最大吸收。

3 結(jié)果

3.1 在片型差別和色差情況存在的第一、第二季度,三種藥品的定性檢測(cè)中均出現(xiàn)陰性反應(yīng)。見表1。

3.2 三種藥品片型差別和色差現(xiàn)象分別在第四季度檢查時(shí)沒有再出現(xiàn),第三、四季度三種藥品的定性檢測(cè)中均未出現(xiàn)陰性反應(yīng)。見表1。

3.3 使用頻率越高,出現(xiàn)差錯(cuò)可能性越大。見圖1。

3.4 隨機(jī)檢查無片型顏色差異的組份未出現(xiàn)陰性結(jié)果。見表2。

圖1 2012年病區(qū)小藥柜易混藥品質(zhì)控效果圖

4 討論

4.1 片型和顏色的差異 作者認(rèn)為從客觀上講上述藥品的有效期均在三年以上,更換廠家造成同種藥物片型和顏色上存在微小差異是可能的。另外當(dāng)藥品拆包裝后,在空氣中放置對(duì)其顏色也會(huì)有所影響。特別是這幾種藥品本身在片型和顏色上也非常相近。

4.2 同一藥品標(biāo)識(shí)下存在片型差和色差情況時(shí),三種藥品的定性檢測(cè)中均出現(xiàn)陰性反應(yīng)。說明片型和顏色不統(tǒng)一存在嚴(yán)重不安全因素。

4.3 在對(duì)片型和顏色無差別樣品的檢測(cè)中未發(fā)現(xiàn)陰性組分。說明藥品外形和顏色的統(tǒng)一性是藥品性能同一性不可忽視的因素之一。

4.4 藥品的使用和補(bǔ)充頻率越大的病區(qū),檢出的陰性比率相對(duì)高。這是完全的工作態(tài)度和責(zé)任心問題。

4.5 藥檢室參與到臨床小藥柜管理常態(tài)化機(jī)制后,從第二季度起片型和顏色差異的情況明顯降低。說明臨床藥品管理的綜合措施的重要性,藥劑科專業(yè)人員和科學(xué)技術(shù)的介入在藥品流向臨床后管理的必要性。

表1 2012年病區(qū)小藥柜易混藥品統(tǒng)計(jì)

表2 2012年病區(qū)小藥柜易混藥品定性鑒別陽性結(jié)果(%)

4.6 經(jīng)過藥劑專業(yè)人員參與,規(guī)范且常態(tài)化的管理作者歸納以下幾點(diǎn)作為現(xiàn)階段病區(qū)小藥柜管理的必備要素：①口服藥必須使用原包裝并定期更換。②根據(jù)口服藥使用頻率規(guī)定備存數(shù)量,建議每品種不超過10片。③中心藥房負(fù)責(zé)小藥柜中口服藥的更換并同時(shí)提供原包裝。④具備藥檢功能的應(yīng)全責(zé)承擔(dān)臨床疑似混淆及定期隨檢工作。⑤臨床和藥劑科共同建立并完善相應(yīng)規(guī)章制度,成立全院范圍內(nèi)藥品質(zhì)控小組,人員相對(duì)固定,流動(dòng)監(jiān)測(cè)形成常態(tài)機(jī)制。

4.7 病區(qū)小藥柜是歷史延續(xù)下來的現(xiàn)象,在一定的歷史階段有其存在的合理性,但完全不具備合法性。為了更有效的保證臨床用藥的安全,一些三甲醫(yī)院已經(jīng)先行一步,今后如何繼續(xù)完善病區(qū)小藥柜管理甚或取締是醫(yī)院需要面對(duì)的一個(gè)問題。

參考資料

[1] 國家藥典委員會(huì).中華人們共和國藥典.二部,2010:247,336,950.