湯麗珠 郝亮 崔鳳

乳腺導管內乳頭狀瘤的MRI表現與病理對照分析

湯麗珠 郝亮 崔鳳

乳腺導管內乳頭狀瘤是乳腺導管上皮的良性腫瘤性病變[1]，發(fā)生于乳腺大、中、小導管的上皮細胞，導管內膜增生突入導管內呈乳頭狀。72%的患者主要臨床表現是乳頭溢液（漿液性、血性或混合性），另一臨床表現是乳腺腫塊。導管內乳頭狀瘤一般為單一壁結節(jié)突起進入管腔，基本的組織學特征是具有纖維血管軸心的乳腺導管上皮增生形成具有樹枝狀結構的病變，增生上皮包含近腔緣的腺上皮和靠近基膜的肌上皮兩種成分[2]。本病惡變率達5%～10%，被稱之為癌前病變，臨床上應予足夠重視。該病的早期檢出和積極治療對于預防乳腺癌發(fā)生有益，為了預防癌變，一般建議作手術切除，臨床治療多采用保乳手術，因此術前正確診斷對臨床制定治療計劃很重要。僅由細針穿刺活檢有時難以從組織學分析與其他乳頭狀病變區(qū)分，通過影像學檢查定性診斷則可提供補充資料，促進全面的臨床診斷。本文中對29例乳腺導管內乳頭狀瘤MRI表現及對應的術后病理的特征作一回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集本院2007-05—2011-05期間行乳腺鉬靶X線（mammography MG）、MRI檢查并經手術病理證實的29例乳腺導管內乳頭狀瘤患者，均為女性，年齡33～62歲，平均45.04歲。均因乳頭溢液或捫及乳房腫塊而就診，右乳16例，左乳13例。

1.2 影像檢查技術 應用PHILIPS 1.5T雙梯度磁共振掃描儀，乳腺專用線圈，患者取俯臥位，雙乳自然下垂于線圈洞穴內。乳腺成像采用橫斷位單次激發(fā)快速自旋回波壓脂T2WI序列（TR/TE:5056ms/90ms,回波鏈長度為15，矩陣為158×320）。其他參數如下：視野18cm,層厚4mm,層間距0.8mm。平掃完成后獲取雙期乳腺的動態(tài)圖像，采用橫斷位三維快速梯度回波壓脂T1WI序列（TR/TE:11ms/5.4ms,翻轉角為20，矩陣為143×256），其他掃描參數如下：視野18cm,層厚2mm，對比劑為Magnevise,按0.2mmol/kg進行靜脈注射，流率（2.0ml/s）。增強掃描并采集第1次圖像，注射對比劑之后6min內采集8次圖像。

1.3 MRI分析 對MRI平掃及動態(tài)增強分析依據美國放射學會提出的MRI乳腺影像報告和數據系統(tǒng)（BIRADS-MRI）標準[3]，在平掃上分析病變信號強度，將病變信號強度分為低、等、高；強化后分析病變的形態(tài)、邊緣、內部強化特征及動態(tài)增強曲線類型，為了增強動力學分析，繪制時間-信號強度曲線。根據病灶最強化部分的信號對比增強值、增強峰值、流出率分析結果把時間-信號強度曲線分布分為以下3種類型[4]：Ⅰ型為流入型，在整個檢查階段沒有隨著時間推移出現高峰值；Ⅱ型為平臺型，增強后早期信號快速上升，達到峰值后保持恒定不變；Ⅲ型為流出型，增強后信號強度快速上升，在120s內出現增強峰值（早期階段），隨后下降。Ⅰ型代表良性病變，Ⅱ型既可見于良性，也可見于惡性病變，Ⅲ型代表惡性病變。

1.4 組織病理分析 所有的腫瘤手術切除標本，用HE染色，組織學診斷為導管內乳頭狀瘤。取整個腫瘤標本的最大切面HE染色照片與平行橫斷位MRI圖像比較，分析乳頭狀瘤實體部分和導管管腔空間的關系，及每個分型的微觀病理特點。

2 結果

根據MRI病變形態(tài)、T1WI及T2WI信號強度、腫塊內部強化特征、動態(tài)增強曲線類型，病變處異常擴張導管形態(tài)及兩者的關系，將導管內乳頭狀瘤分為4種類型：（1）橢圓形結節(jié)型（10例）：邊緣光滑銳利的橢圓形結節(jié)；（2）不規(guī)則結節(jié)型（5例）：腫塊輪廓不規(guī)則；（3）囊實性結節(jié)型（8例）：囊腫內可見壁結節(jié)；（4）導管擴張型隱匿性病變（6例）：沒有明顯腫塊，只有異常擴張導管。

橢圓形結節(jié)型10例患者的主訴是乳頭溢液6例、乳腺腫塊4例，經體檢捫及乳房腫塊，或乳腺MG檢查時發(fā)現。MRI檢查病灶呈邊緣光整的T1WI稍低信號、T2WI稍高信號結節(jié)，信號均勻，具有不同的對比度增強模式：均勻強化4例，不均勻強化3例，邊緣增強1例；時間-信號強度曲線8例呈“流入型”，2例呈“平臺型”；病灶附近可見擴張導管6例。手術病理標本顯示導管內的上皮細胞增殖形成乳頭狀瘤突入管腔，導管內乳頭狀結節(jié)四周封閉在擴張的管壁形成的囊腔，幾乎占滿囊性擴張的導管，僅留裂隙樣空腔。（圖1，見插頁）。

不規(guī)則結節(jié)型5例患者的主訴均是乳腺腫塊，體檢時捫及乳房結節(jié)，或乳房攝影篩檢中發(fā)現腫塊。MRI表現是T1WI呈稍低信號、T2WI稍高信號結節(jié)，信號尚均勻，邊緣不規(guī)則，對比度增強的主要模式是病灶邊緣強化4例，不均勻強化1例；時間-強度曲線“流入型”2例，“平臺型”3例。病灶周圍可見異常擴張導管3例。手術病理標本顯示分葉狀結節(jié)完全填滿擴張管腔空間，乳頭狀結節(jié)生長穿破導管的基底膜和上皮下結締組織，使導管周圍彈力纖維組織和平滑肌組織不規(guī)則增生。病變被周圍扭曲纖維血管基質和膠原化的纖維腺體組織所包圍，病變和管壁之間的管腔空間幾乎粘連（圖2，見插頁）。

囊實性結節(jié)型8例患者的主訴是：乳頭溢液2例，乳房腫塊6例，后6例患者均臨床體檢時捫及乳房腫塊。MRI顯示囊實混合信號腫塊，T1WI等、低信號，T2WI等、高信號，病灶顯示清晰，邊緣光整，對比度增強的主要模式是實性結節(jié)部分明顯強化，時間-信號強度曲線5例呈“流入型”，3例呈“平臺型”。病變周圍可見擴張導管4例，擴張導管兩端被封閉，形成囊腫。手術病理標本顯示導管壁上乳頭狀突起的壁結節(jié)突向囊性擴張的導管腔內，結節(jié)與導管壁有較大的空間（圖3，見插頁）。

隱匿性病變型6例患者的主訴均是乳頭溢液，MR未見明顯異常信號結節(jié)，僅顯示指向乳頭方向異常擴張導管4例。手術病理標本顯示擴張的導管內可見直徑1～2mm小導管內乳頭狀瘤（圖4，見插頁）。

3 討論

乳腺導管內乳頭狀瘤的診斷是有爭議的，細胞學檢查與乳頭狀癌鑒別有難度，且此病惡變率達5%～10%，有發(fā)展為乳頭狀癌的風險[5]。一些學者已描述了導管內乳頭狀瘤的MRI檢查結果，但與影像相對應的精確的病理特征細節(jié)未見報道，Daniel[6]描述有以下3種特征：邊緣光整病灶；邊緣不規(guī)則病灶；沒有檢測到病灶，但有擴張型導管。本文通過比較闡明乳腺導管內乳頭狀瘤的MRI表現與其病理特征，總結了4種影像分型：橢圓形結節(jié)型、不規(guī)則的結節(jié)型、導管擴張型隱匿性病變型、囊實性結節(jié)型。其中前3種類型與以往學者報道過的3型分類相對應，囊實性結節(jié)型作為一種新的分型出現。

橢圓形結節(jié)型對應的病理特點是導管內的上皮細胞增殖形成乳頭狀瘤突入管腔，乳頭狀結節(jié)幾乎占據了擴張導管管腔，僅留裂隙樣空隙，導管壁緊貼包繞結節(jié)，而在結節(jié)基底部僅為上皮增生，未破壞基底膜，導管管壁完好，因此MRI檢測顯示邊緣光整結節(jié)。病灶形態(tài)光整通常表明為良性乳腺病變，常見纖維腺瘤，導管內乳頭狀瘤和纖維腺瘤之間的鑒別對臨床的治療有重要意義。MG影像兩者病灶密度相似，形態(tài)相仿，較難鑒別；MRI T1WI、T2WI兩者信號相似，Kuhl等[7]認為病灶對比度增強模式和時間-強度曲線類型兩者有相當大程度的重疊，無明顯差異，但要注意壓脂T2WI信號可見病灶附近呈線條狀高信號的擴張導管，它們經常是導管內乳頭狀瘤的表現，本類型10例中可見8例伴隨異常擴張導管，而且以往的研究也都提示，纖維腺瘤很少見伴隨擴張的導管。因此，結節(jié)性病變伴隨擴張導管可能是導管內乳頭狀瘤的影像標志之一。

不規(guī)則結節(jié)型導管內乳頭狀瘤一般體積比較大，臨床表現均為乳腺腫塊。這種類型MRI影像學表現輪廓不規(guī)則的原因是乳頭狀結節(jié)生長穿破導管的基底膜和上皮下結締組織，使導管周圍彈力纖維組織和平滑肌組織不規(guī)則增生，病變被周圍扭曲纖維血管基質和膠原化的纖維腺體組織所包圍，病變和管壁之間的管腔空間幾乎粘連，因此邊界不規(guī)則。通常這種不規(guī)則輪廓的腫塊的MG、MRI影像多提示惡性乳腺腫瘤，且此型乳頭狀瘤對比度增強的主要模式是病灶邊緣強化4例，不均勻強化1例，其中有3例時間-強度曲線為“平臺型”，這些影像表現暗示有惡性乳腺腫瘤可能[8]，因此，這種類型的導管內乳頭狀瘤MG、MRI易誤診為惡性腫瘤，特別是浸潤性乳腺癌。Sydnor[9]認為MRI表現邊緣不規(guī)則結節(jié)類型的導管內乳頭狀瘤要結合細針穿刺活檢或空心針活檢，排除惡性腫瘤可能。

囊實性結節(jié)型導管壁上局限性突起的乳頭狀壁結節(jié)凸向囊性擴張的導管腔內，MR顯示為囊實混合信號結節(jié)，形態(tài)上可能表現為異常擴張導管形成邊緣光整的囊性病變，其內壁結節(jié)實體成分病理診斷是乳頭狀瘤，雖然這種類型的導管內乳頭狀瘤作為囊性病變含實體成分的超聲檢查早有報道[10]，但這種囊實性腫塊的影像描述未見報道，MRI對于顯示囊實性病變有優(yōu)勢，在長T1長T2信號的囊液里可清楚顯示等信號的壁結節(jié)，囊內積液如為血性或蛋白質含量高時T1加權像呈高信號，壁結節(jié)呈等信號。隨著MRI的普及，對此種導管內乳頭狀瘤的類型描述較多見，所以本文認為此型應作為導管內乳頭狀瘤一種獨特的MRI影像分型。此型惡變率較高，有發(fā)展為乳頭狀癌的風險，故應與乳頭狀癌鑒別，兩者形態(tài)相似，T1WI、T2WI內部信號相仿，因為這兩個病變的影像學檢查都顯示為囊實性結節(jié)[11]，增強后此型8例患者時間-信號強度曲線5例“流入型”，3例“平臺型”，提示良性病變，而乳頭狀癌的結節(jié)時間-信號強度曲線一般是“流出型”可鑒別。

導管擴張為主隱匿性病變型MRI未見明顯異常信號結節(jié)，僅顯示指向乳頭方向異常擴張導管。手術病理標本顯示擴張的導管內可見直徑1～2mm小導管內乳頭狀瘤，MG、MRI影像未發(fā)現可能是因為病灶體積較小。所有隱匿性病變患者的主訴均是乳頭溢液，大多數僅有乳頭溢液癥狀而無腫塊多是良性病變，常見于導管內乳頭狀瘤和導管擴張癥，如影像學檢查提示導管壁變質增厚而沒有明顯的管腔異常擴張，多為乳腺導管擴張癥，這是一種慢性炎癥性病變[12]，需與隱匿性乳頭狀瘤鑒別。因此，擴張的導管伴乳頭溢液是導管內乳頭狀瘤的重要的臨床、影像表現之一。MRI壓脂T2WI序列可清楚顯示異常擴張導管，乳腺外科可根據影像顯示范圍重點切除受影響的導管，MRI在其中發(fā)揮重要作用。

乳腺導管內乳頭狀瘤是乳腺癌的癌前病變，該病的早期檢出和積極治療對于預防乳腺癌發(fā)生有積極意義。前3型導管內乳頭狀瘤MG能清晰顯示病灶，但不能分型、定性，隱匿性病變MG無陽性發(fā)現。MRI能清晰顯示前3型導管乳頭狀瘤的病變形態(tài)，內部信號特征，特別是第3型的囊實性結節(jié)，根據不同的對比度增強和時間-信號曲線類型，MRI可定性診斷；壓脂T2WI序列還能清晰顯示結節(jié)周圍伴隨擴張的導管這一特征性表現，及MG無法顯示的第4型隱匿性病變擴張的導管。每種類型的MRI結果顯示與其病理特征一致，導管內乳頭狀瘤MRI分型對了解其病理背景非常有用，為組織學診斷分析提供全面的補充。因此MRI也有望成為診斷為導管內乳頭狀瘤的有用工具。

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2012-02-10）

（本文編輯：胥昀）

310007 浙江中醫(yī)藥大學附屬廣興醫(yī)院、杭州市中醫(yī)院放射科

崔鳳，E-mail：feng6812@163.com