黃有翰 朱 堅 莊載世 周明客浙江省蒼南縣中醫(yī)院骨傷科 蒼南325800

肩周炎臨床上分急性期、粘連期和恢復期三期，粘連期為關節(jié)囊粘連、增厚，及關節(jié)囊周圍附著的肌腱袖攣縮伴纖維化的一種退行性改變。病變累及周圍肌肉肌腱、滑膜囊及關節(jié)囊，日久機化促使肩關節(jié)囊及周圍滑囊韌帶廣泛粘連，造成肩關節(jié)活動受限。該病單純藥物及推拿手法治療療效較差，筆者采用肩關節(jié)關節(jié)囊液壓擴張、肩峰下滑囊局部注射結合推拿手法松解法及中成藥口服治療肩周炎收到滿意療效，報道如下。

1 臨床資料

本組92例，男36例，女56例；年齡42～78歲，平均56.4歲；病程3個月～1.5年，平均7個月；隨機分為治療組46例，男18例，女28例；左肩26例，右肩20例，患側肩關節(jié)外展平均46度。對照組46例，男20例，女26例；左肩24例，右肩22例，患側肩關節(jié)外展平均48度。病例選擇標準：病程＞3個月，有患側肩部夜間疼痛，肩關節(jié)活動范圍：主動被動與活動均受限，內外旋＜30度，患肩外展＜70度。上述病例均排除肩袖損傷、肩峰下撞擊癥、肩峰下滑囊鈣化或岡上肌腱鈣化等肩部病變，排除骨質疏松癥、骨病、頸椎病、肩關節(jié)結核，及糖尿病等其他引起肩關節(jié)病變的內科疾病。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 藥物配制 醋酸曲安奈德針50mg、2%利多卡因針10mL 和生理鹽水20mL 混合液配成注射液備用。

2.1.2 關節(jié)內注射 患者取仰臥位，患側上肢置于體側，掌心向上，在喙突外下一橫指處，被動活動肩關節(jié)，初步確認肩關節(jié)間隙，并用龍膽紫做好標記，常規(guī)消毒鋪巾，取9 號腰椎穿刺針頭穿刺，如果觸及肱骨頭或關節(jié)盂，將針頭稍退后，再沿肱骨頭或關節(jié)盂緣滑入關節(jié)間隙，注入76%泛影葡胺3mL，透視下如造影劑流向腋隱窩，表明穿刺成功[1]。向留置于肩關節(jié)的腰椎穿刺針加壓注入原先配好的注射液，見關節(jié)處稍膨隆，紗布包扎創(chuàng)口。1 周1 次，不超過3次。

2.1.3 肩峰下滑囊注射 取肩髃穴為為進針點，進針方向與肱骨干垂直，如果針頭觸及骨頭，將針頭稍退后，注入原先配好的注射液，紗布包扎創(chuàng)口，并稍作休息，等待麻醉起效。1 周1 次，不超過3 次。

2.1.4 推拿手法松解 推拿分三步：第一步“松”：患者取坐位，術者用滾法、揉法及拿捏法，肩關節(jié)前側、后側、外側，以及頸部、背部，用拇指沿肌肉、肌腱垂直方向作彈撥。再用拇指點按云門、中府、肩井、肩髃、肩髎、手三里及合谷等穴位，讓肌肉充分放松。治療時間約10min。第二步“拉”：患者取坐位，助手站在患者健側，雙手跨過患者胸背部及患側腋下，術者雙手握住患者腕關節(jié)，作相對用力拔伸，將肩關節(jié)關節(jié)間隙拉開。治療時間約5min。第三步“扳”：將患側上臂搭于術者肩上，術者雙手固定患者肩部，術者用肩將患者上臂向外上及前上緩慢上推，肩關節(jié)抬高到患者平時活動最高限度，再往上緩緩抬高。使患者上臂盡量內收，患側手超越對側肩峰，再向后推臂，做后伸屈肘摸脊動作，盡可能使患者中指摸到第十胸椎棘突。在向各方向推板動作中，尤其上舉，外展后伸動作時，可聽到不同程度的撕裂感，手法治療時間約10min，每次治療時活動范圍要較上次大。1天1次，1 周為1個療程。

2.1.5 中藥治療 上述治療后予以益腎蠲痹丸，1 次8g，1天3 次，口服。15天為1個療程。

2.2 對照組 患者采取坐位，患肩裸露，術者在患肩按壓，找到最痛點，并做好標記，常規(guī)消毒，在痛點標記處注入醋酸曲安奈德針50mg、2%利多卡因針5mL和生理鹽水5mL的混合液。1 周1 次，不超過3 次。治療后當天開始即口服西樂葆膠囊（通用名：塞來昔布膠囊）0.2g，1天1 次，15天為1個療程。

2.3 肩關節(jié)功能鍛煉 兩組治療后當天即開始功能鍛煉。①蝎子爬墻運動：患者面對墻壁，手指盡量往上爬，到最高處，做按壓動作，同時做記號，同樣上肢外展手指盡量往上爬，到最高處，做按壓動作，同時做記號。②牽手后伸：患者患肢后伸，健手握住患肢，使患肢盡量后伸。③肩關節(jié)旋轉鍛煉：患側上肢伸直，肩關節(jié)做順時針及逆時針做最大范圍運動，各10 次。④牽拉定滑輪：雙手一上一下，使肩關節(jié)做上下運動。上述鍛煉1天3 次，每次30min，每月門診復查1 次。

3 治療結果

3.1 療效標準 參照劉繼軍等[1]提出的方法。優(yōu)：肩關節(jié)活動范圍正常，無疼痛，肩外展90度，雙臂上舉，中指尖高度差為0，患肩內收、內旋、屈肘，第二掌骨可以到達T10 棘突水平以上；良：肩關節(jié)活動明顯改善，活動時疼痛減輕，肩外展＞75度，雙臂上舉，中指尖高度差＜5cm，患肩內收、內旋、屈肘，第二掌骨可以到達L2 棘突水平以上。差：治療后肩關節(jié)功能無改善。

3.2 結果 本組92例均獲隨訪。治療組優(yōu)29例，良15例，差2例，優(yōu)良率為95.7%。對照組優(yōu)16例，良16例，差14例，優(yōu)良率為69.6%。兩組療效比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=34.45，P＜0.01）。

4 討論

肩周炎也稱“五十肩”或“凍結肩”，臨床上好發(fā)于50歲左右的中年人，女性好發(fā)。粘連期肩周炎患者以關節(jié)粘連為主要特征，關節(jié)活動范圍明顯減少，加上疼痛，主動活動鍛煉愿望減低，更加重粘連。臨床上應用非甾體類消炎藥治療可減輕疼痛，但無法解決關節(jié)周圍粘連，遠期療效不理想。傳統(tǒng)推拿手法松解方法治療肩周炎，由于疼痛，患者自我保護，肌肉痙攣，治療效果也不夠理想，且療程較長。如果采用粗暴手法松解，則有發(fā)生骨折的危險。馮世慶等[2]通過肩關節(jié)穿刺，將藥物加壓注入肩關節(jié)，通過液體分離關節(jié)腔內粘連的關節(jié)囊和滑囊，達到一定程度松解作用，同時擴張液一定程度上稀釋了肩關節(jié)內的代謝產物和酸性致痛物質，起到緩解疼痛癥狀。但由于肩峰下滑囊與肩關節(jié)滑囊不相通，肩關節(jié)液壓擴張液體不能到達，肩關節(jié)外展會受限，影響療效，通過肩峰下局部注射，將藥物注入滑囊，可以緩解粘連。唐榮斌[3]研究認為肩關節(jié)周圍滿布豐富的自主神經纖維，肩周炎因疼痛容易引起反射性的血運障礙，局部神經阻滯可以切斷疼痛的惡性循環(huán)，解除疼痛，改善局部血運，促進組織新陳代謝。本研究通過利多卡因麻醉作用可解除肩關節(jié)周圍軟組織痙攣，為進一步推拿手法治療創(chuàng)造條件，避免手法過程中由于肌肉痙攣引起肌肉損傷甚至引起骨折。筆者通過推拿手法放松肌肉，縱向牽拉擴張關節(jié)間隙，使注射液體擴散到各個間隙，另外通過冠狀面、矢狀面及肩關節(jié)軸向被動手法松解，通過強大外界機械力的作用，使肩關節(jié)粘連最終完全松解。中醫(yī)認為，五旬之人肝腎漸衰，風寒濕邪趁虛侵襲肩關節(jié)，痹阻筋脈，“不通則痛”，故疼痛，氣血虛弱，血不榮筋為其內因。益腎蠲痹丸用淫羊藿溫補腎陽，熟地滋補腎陰，全蝎、蜈蚣、蜂房、地龍、烏梢蛇搜風祛邪，蠲痹通絡；延胡索活血散瘀，行氣止痛。諸藥合用起溫補腎陽，益腎壯督，搜風剔邪，蠲痹通絡。該藥標本兼治，由于起效較慢，服用時間相對較長。中西醫(yī)綜合治療，既有效松解肩關節(jié)粘連，又防止肩關節(jié)再次粘連，故臨床治療效果較好。

［1］劉繼軍，鄭國柱，趙矩才，等.液壓擴張療法治療凍結肩的臨床研究［J］.中華骨科雜志，1999，19：349-352.

［2］馮世慶，郭世紱，王沛.肩關節(jié)動態(tài)造影下液壓擴張手法松解治療凍結肩［J］.中華骨科雜志，2003，23（7）：423-426.

［3］唐榮斌.神經阻滯配合手法松解治療肩周炎［J］.現代醫(yī)藥衛(wèi)生雜志，2005，21（3）：319-320.