聞波平 王大力 杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院特檢科 杭州310003

股靜脈穿刺置管術(shù)的主要適應(yīng)證有：①外周靜脈穿刺、輸液困難者；②血管活性藥物的使用；③中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)；④臨時(shí)血透導(dǎo)管的使用。傳統(tǒng)穿刺方法依據(jù)正常人解剖特點(diǎn)，選取股動(dòng)脈搏動(dòng)處內(nèi)側(cè)0.5cm 進(jìn)行盲探法穿入。因本院ICU 患者以老年人為主，常合并多臟器功能衰竭、血容量減少，且部分患者水腫、肥胖，不易捫及股動(dòng)脈的搏動(dòng)，容易導(dǎo)致穿刺失敗或產(chǎn)生血腫等并發(fā)癥，因此可能會(huì)給患者帶來(lái)醫(yī)源性的損傷，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重的后果[1]。筆者使用便攜式彩超對(duì)股靜脈的穿刺置管進(jìn)行實(shí)時(shí)引導(dǎo)，同時(shí)通過(guò)回顧性對(duì)照分析，探討便攜式彩超實(shí)時(shí)引導(dǎo)在股靜脈穿刺置管術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇需要行股靜脈置管患者72例，基礎(chǔ)疾病均為心衰、呼衰，隨機(jī)分為超聲組36例，男15例，女21例，年齡65～82歲，平均72.3歲；體質(zhì)量44～85kg，平均57.1kg；對(duì)照組36例，男19例，女17例，年齡67～85歲，平均75.2歲；體質(zhì)量42～90kg，平均61.3kg。

1.2 儀 器 使用索諾聲便攜式彩超，探頭型號(hào)L38e，頻率5～10MHz。

1.3 方 法 患者取仰臥位，術(shù)側(cè)大腿外展外旋，膝關(guān)節(jié)彎曲，充分暴露腹股溝區(qū)。對(duì)照組采用股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)定位法進(jìn)行盲穿，先摸到股動(dòng)脈的搏動(dòng)，然后在其內(nèi)側(cè)約0.5cm 處進(jìn)針，針尖朝向外上方，與體表呈30～60度，穿刺針回抽暗紅色靜脈血，表明穿刺成功。超聲組使用高頻探頭，超聲下觀察股靜脈的血管寬度、走行方向、血流的通暢情況以及與股動(dòng)脈的位置關(guān)系，確定穿刺的方向、角度以及深度，用記號(hào)筆對(duì)進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記。常規(guī)消毒穿刺部位后，鋪洞巾，高頻探頭戴無(wú)菌護(hù)套，再次掃查需要穿刺的靜脈并固定探頭，對(duì)標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行局麻后進(jìn)針，穿刺針成功進(jìn)入股靜脈后，再置入導(dǎo)絲及導(dǎo)管。術(shù)后再次觀察穿刺部位，明確有無(wú)血腫及其他并發(fā)癥產(chǎn)生，統(tǒng)計(jì)兩組一針穿刺成功率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0 軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

超聲組36例中，一針穿刺成功35例，1例因股靜脈附壁血栓產(chǎn)生，導(dǎo)致導(dǎo)絲置入時(shí)遇到阻力，因此進(jìn)行第二針穿刺，一針穿刺成功率為97.2%。對(duì)照組一針穿刺成功29例，誤穿動(dòng)脈7例，一針穿刺成功率為80.6%。兩組一針穿刺成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后觀察穿刺部位，超聲組無(wú)血腫及其他并發(fā)癥發(fā)生；對(duì)照組發(fā)生血腫5例，血腫發(fā)生率13.9%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

股靜脈附近無(wú)重要臟器，穿刺置管操作簡(jiǎn)單，安全方便[2]，同時(shí)股靜脈穿刺置管也是ICU 患者建立臨時(shí)血透導(dǎo)管的首選途徑，亦廣泛用于中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、血管活性藥物的使用、靜脈取樣、輸血補(bǔ)液等。傳統(tǒng)股靜脈穿刺置管能否成功主要依賴于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，及對(duì)股靜脈體表解剖標(biāo)志的準(zhǔn)確判斷。ICU患者常合并多臟器功能衰竭，血容量減少，血管收縮，加之水腫肥胖，常常導(dǎo)致股動(dòng)脈搏動(dòng)不易捫及，因此單憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行股靜脈穿刺，往往難以一次穿刺成功[3]。

便攜式彩超可以準(zhǔn)確分辨股動(dòng)靜脈，清晰地觀察股靜脈走行、寬度、血流情況以及有無(wú)血管病變，能清晰顯示穿刺針的走行情況，正確引導(dǎo)穿刺針進(jìn)針?lè)较?，直觀顯示穿刺針準(zhǔn)確地進(jìn)入股靜脈內(nèi)，從而可以避免誤穿動(dòng)脈及反復(fù)穿刺導(dǎo)致的靜脈壁損傷、局部血腫、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，增加了穿刺置管的安全系數(shù)[2]。本組結(jié)果顯示，應(yīng)用便攜式彩超對(duì)股靜脈穿刺進(jìn)行實(shí)時(shí)引導(dǎo)，能夠有效提高股靜脈穿刺的一針成功率，同時(shí)可以顯著減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，減少患者痛苦。其優(yōu)點(diǎn)是可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察穿刺針或?qū)Ч懿迦氲奈恢?、血管?nèi)導(dǎo)管和血流情況以及血管穿刺處是否滲出。而傳統(tǒng)的根據(jù)體表定位穿刺法誤穿動(dòng)脈的發(fā)生率較高。

便攜式彩超除能實(shí)時(shí)引導(dǎo)股靜脈穿刺，尚可實(shí)時(shí)觀察導(dǎo)絲、導(dǎo)管進(jìn)入血管的過(guò)程，當(dāng)部分病例導(dǎo)絲置入不順利，或因穿刺針穿破股靜脈后壁導(dǎo)致導(dǎo)絲進(jìn)入組織間隙而無(wú)法插入股靜脈，此時(shí)通過(guò)彩色多普勒超聲實(shí)時(shí)清楚顯示穿刺針和導(dǎo)絲的位置以及插入股靜脈的過(guò)程，可以及時(shí)調(diào)整穿刺針和導(dǎo)絲進(jìn)入血管的角度及方向的作用，最大程度地避免穿刺置管的失敗以及對(duì)血管周圍組織的損害。

總之，便攜式彩超可清楚顯示股靜脈位置、走行、血流情況，實(shí)時(shí)引導(dǎo)股靜脈穿刺置管定位準(zhǔn)確，一次成功率高，可有效避免誤穿動(dòng)脈以及血腫的發(fā)生，增加臨床醫(yī)師穿刺置管手術(shù)信心。

［1］Mcgee DC，Gould MK.Preventing complications of central venous catheterization［J］.N Engl J Med，2003，348（12）：1123.

［2］樂(lè)秀芬，周穎.超聲引導(dǎo)直視下股靜脈穿刺置管術(shù)［J］.中外健康文摘，2012，9（8）：127-128.

［3］曹玉娥，何花香.彩色多普勒超聲引導(dǎo)股靜脈穿刺的體會(huì)［J］.中國(guó)康復(fù)，2003，18（6）：376.