王紅梅 張英平

急診護(hù)理是一門用最少數(shù)據(jù)、最短時(shí)間和最佳技能挽救患者生命、減輕患者痛苦的藝術(shù)，工作隨機(jī)性大、時(shí)間性強(qiáng)、技術(shù)要求高，是超過各種服務(wù)之上的高科技行為的組合活動(dòng)，具有高風(fēng)險(xiǎn)性[1－2]。因此，加強(qiáng)急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，建立正確識(shí)別、評(píng)估、處理和評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)的程序，有組織、系統(tǒng)地消除或減少風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者和醫(yī)院的危害以及經(jīng)濟(jì)損失，用最低成本實(shí)現(xiàn)最大安全保障成為急診護(hù)理工作者紛紛研究的首要課題之一。通過萬方知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、CNKI、維普科技期刊檢索2004～2013年間中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫、中國優(yōu)秀碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等，在中國醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)衛(wèi)生學(xué)學(xué)科中篩選相關(guān)文獻(xiàn)。使用主題詞“急診”、“護(hù)理”、“風(fēng)險(xiǎn)管理”作為題名檢索，并嘗試運(yùn)用不同的命名法獲取文獻(xiàn)，同時(shí)檢查每篇文章的參考目錄以擴(kuò)大檢索詞搜索相關(guān)文章共6 000余篇。經(jīng)過3個(gè)步驟的分析，選取所需文獻(xiàn)。根據(jù)題目選擇414篇文獻(xiàn)，再從中根據(jù)摘要選取51篇文獻(xiàn)，閱讀全文后保留26篇文獻(xiàn)?，F(xiàn)將國內(nèi)急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的研究情況綜述如下。

1 急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別

急診患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別是風(fēng)險(xiǎn)管理的基礎(chǔ)，是對(duì)客觀存在及潛在的各種急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)、連續(xù)地識(shí)別和歸類，并分析產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)因素的過程，它是風(fēng)險(xiǎn)管理程序的第一步。在急診護(hù)理服務(wù)過程中患者流動(dòng)、設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)、疾病的急救等都是動(dòng)態(tài)的過程，故風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別實(shí)際上是一個(gè)動(dòng)態(tài)監(jiān)測過程。有研究從《侵權(quán)責(zé)任法》中查找護(hù)理管理中的安全隱患[3]，以提高護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的能力。程凌燕等[4]從醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部環(huán)境考慮，對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理指標(biāo)體系的構(gòu)建進(jìn)行研究，確定了3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、10個(gè)二級(jí)指標(biāo)以及39個(gè)三級(jí)指標(biāo)。3個(gè)一級(jí)指標(biāo)分別別為:系統(tǒng)因素、護(hù)理人員因素和患者因素。

1.1 急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)在因素

1.1.1 系統(tǒng)因素

1.1.1.1 管理因素

①急診工作隨機(jī)性大。急診工作時(shí)間要求強(qiáng)、工作要求高、技術(shù)難度大、各科室之間協(xié)作性強(qiáng)。如果職責(zé)不明、流程不合理、溝通不到位、各環(huán)節(jié)之間不協(xié)調(diào)，會(huì)造成時(shí)間的浪費(fèi)，形成安全隱患。②急診護(hù)理人員缺編[5]。隨著急診工作任務(wù)加重，更面臨著護(hù)理人員缺編嚴(yán)重的困境。衛(wèi)生部出臺(tái)的《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》(2011－2015年)要求護(hù)士總數(shù)與實(shí)際開放床位比不低于0.8∶1，而實(shí)際急診護(hù)理人員與病床之比為1∶100～1.5∶100[6]。醫(yī)院實(shí)際床護(hù)比多數(shù)低于該標(biāo)準(zhǔn)，如遇突發(fā)事件、災(zāi)難事故、批量傷等更造成急診服務(wù)需求量和醫(yī)院急診實(shí)際處理能力之間的差距。

1.1.1.2 制度不健全，落實(shí)不到位

部分護(hù)患糾紛的產(chǎn)生其根源在于規(guī)章制度不健全。隨著急救護(hù)理專科的不斷發(fā)展，部分急診護(hù)理規(guī)章制度跟不上實(shí)際護(hù)理現(xiàn)狀。其次護(hù)理人員忽視或違背制度規(guī)范，如護(hù)士在實(shí)施搶救后不及時(shí)補(bǔ)簽口頭醫(yī)囑、轉(zhuǎn)運(yùn)患者過程中監(jiān)護(hù)措施落實(shí)不到位[7]、與各科室交接患者不嚴(yán)格造成對(duì)患者的護(hù)理缺乏連續(xù)性、完整性而埋下隱患，導(dǎo)致糾紛的發(fā)生。

1.1.1.3 支持系統(tǒng)

醫(yī)院雖已盡力改善急診科室環(huán)境和配置以適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需要，但客觀環(huán)境嘈雜、儀器及機(jī)械出現(xiàn)故障、搶救器械管理不到位、維修和消毒不及時(shí)、搶救物品不齊全、用后補(bǔ)充不及時(shí)，均影響搶救工作。后勤服務(wù)跟不上、信息反饋不流暢，在遇到重大事故、災(zāi)害時(shí)成為重要的安全隱患。

1.1.2 護(hù)理人員因素

1.1.2.1 風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)

從國內(nèi)現(xiàn)階段的護(hù)理教育看，急救護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)教育、法律教育課程設(shè)置較少，成人護(hù)理?？坪捅究频慕逃缶V中也沒有相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、法律課程的設(shè)置[8]。護(hù)理人員普遍缺乏足夠的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和危機(jī)意識(shí)，不能很好地進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測和規(guī)避。忽視護(hù)患關(guān)系的實(shí)質(zhì)是一種法律關(guān)系，工作中每一項(xiàng)操作都有可能侵犯患者的權(quán)利。個(gè)別護(hù)理人員缺乏慎獨(dú)精神和協(xié)作精神，不能嚴(yán)格遵守相關(guān)操作規(guī)程，自律性松懈，責(zé)任心不強(qiáng)，查對(duì)不嚴(yán)謹(jǐn)，處理事情方式欠妥當(dāng)，成為產(chǎn)生糾紛的隱患。當(dāng)糾紛發(fā)生后，不懂如何取證，不知如何保護(hù)自己或醫(yī)院的利益。

1.1.2.2 業(yè)務(wù)水平參差不齊

急診醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)不斷開展，傷病緊急、復(fù)雜、特殊、多變，對(duì)護(hù)理工作要求更高。隨著急診護(hù)理隊(duì)伍的年輕化，護(hù)理人員個(gè)人能力和綜合素質(zhì)參差不齊。某醫(yī)院急診護(hù)理隊(duì)伍中工作年限在3年以下的護(hù)士占其總數(shù)的60%[9]，成為急診一線工作的重要力量。部分護(hù)士入職時(shí)間短，臨床經(jīng)驗(yàn)不足，基礎(chǔ)理論、專科急救知識(shí)掌握不全面，缺乏對(duì)復(fù)雜病情的判斷能力、特殊事件的應(yīng)急能力、相互間配合及溝通能力，易造成分診錯(cuò)誤或延誤患者病情；病情觀察不準(zhǔn)確、不全面；搶救不熟練；溝通配合不到位。也有護(hù)士在職教育學(xué)習(xí)跟不上，知識(shí)老化不能適應(yīng)急救護(hù)理發(fā)展需要。

1.1.2.3 護(hù)理文件書寫欠規(guī)范

護(hù)理記錄是患者病情變化、搶救治療、疾病轉(zhuǎn)歸的客觀動(dòng)態(tài)記錄，也是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理水平的信息資料，是法律認(rèn)可的證據(jù)。在急診護(hù)理過程中，搶救患者情況緊急，文書書寫不重視、不規(guī)范，記錄不及時(shí)、不完整、不準(zhǔn)確，字跡不清，隨意涂改，與醫(yī)療記錄不相符，不能動(dòng)態(tài)反映重癥患者的病情變化及治療護(hù)理效果[10]，一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛，就會(huì)因證據(jù)不足、證據(jù)作用不強(qiáng)而承擔(dān)法律后果。

1.1.2.4 護(hù)患溝通不到位

有調(diào)查顯示[11]，患者投訴有44.6%是因?yàn)闇贤ú粔颉贤记蓡栴}造成的。搶救時(shí)分秒必爭，護(hù)患關(guān)系建立時(shí)間短、要求高、矛盾多。不注意與患者及家屬交流，不履行告知義務(wù)或侵犯患者知情同意權(quán)，態(tài)度生硬，易引發(fā)患者不滿或投訴，導(dǎo)致護(hù)患關(guān)系緊張。

1.1.3 患者因素

患者發(fā)病急、變化快、危重程度難以預(yù)料、隨機(jī)性大、可控性小、病種復(fù)雜，一些特殊病例如服毒者、酒精中毒者、外傷患者、交通事故創(chuàng)傷患者、傳染性患者、三無人員等增加了工作的復(fù)雜性。隨著患者自我保護(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)院服務(wù)的要求越來越高，對(duì)搶救和治療效果期望值越來越高，使護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生呈增多態(tài)勢。

1.2 急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)外在因素

急診科的任務(wù)是接受緊急就診的各類患者及院外救護(hù)轉(zhuǎn)送的傷病員、對(duì)危重患者救治和監(jiān)護(hù)、承擔(dān)災(zāi)害事故的急救工作和科研教學(xué)等，工作任務(wù)繁重，工作難度大。引起護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的外在原因可歸納為3個(gè)方面[12]。①社會(huì)原因。我國社會(huì)保障體系殘缺。②法律原因?！芭e證責(zé)任倒置”使醫(yī)護(hù)人員獨(dú)立承擔(dān)醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。③心理原因。社會(huì)心理學(xué)普遍認(rèn)為患者是弱者，應(yīng)當(dāng)受到社會(huì)廣泛同情，而醫(yī)護(hù)人員是醫(yī)療技術(shù)的掌握者，患者的命運(yùn)掌握在醫(yī)護(hù)人員手中，醫(yī)護(hù)人員獨(dú)立承擔(dān)醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是應(yīng)該的。

2 急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是在明確可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)后，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性和可能造成損失的嚴(yán)重性進(jìn)行估計(jì)。有學(xué)者研制了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警評(píng)估系統(tǒng)[13]，內(nèi)容包括風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率、危害程度、損失程度、確定危險(xiǎn)等級(jí)，將風(fēng)險(xiǎn)分成無、低、中、高4級(jí)予以顯示，為管理者決策提供依據(jù)。

3 急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)處理

3.1 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防

“海恩法則”[14]指出，每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆事故以及1 000起事故隱患，說明任何事故不僅事出有因，而且會(huì)有征兆。及時(shí)發(fā)現(xiàn)先兆，妥善處置，風(fēng)險(xiǎn)雖然難以完全消除，但事故是可控、可避免的。因此，風(fēng)險(xiǎn)處理中最重要的是風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防:即組織的建立、制度的建立、流程的改變和管理的科學(xué)化。

3.1.1 建立建全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控組織

建立多方位、多途徑、多視角的患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理網(wǎng)絡(luò)[15]。由科主任、護(hù)士長、護(hù)理組長、醫(yī)師、護(hù)士組成風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控小組，對(duì)急診科搶救室、輸液室、治療室、120車輛等潛在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析、評(píng)估和預(yù)測。從急救器械及物品管理、危重患者搶救質(zhì)量管理、急救護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)、護(hù)理記錄、交班檢查、護(hù)患糾紛、投訴處理等方面進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督抽查與每日有重點(diǎn)檢查，跟班監(jiān)控。特別是重點(diǎn)把關(guān)急診患者搶救、輸液、過敏試驗(yàn)等糾紛、事故的好發(fā)點(diǎn)。制度落實(shí)不到位及時(shí)整改，每月進(jìn)行總結(jié)點(diǎn)評(píng)。鼓勵(lì)護(hù)士如實(shí)呈報(bào)風(fēng)險(xiǎn)事件，形成雙向反饋機(jī)制。

3.1.2 改進(jìn)完善風(fēng)險(xiǎn)管理制度及流程

在美國，護(hù)理管理者認(rèn)為80%的意外事件是由制度、系統(tǒng)或流程的原因造成，只有20%是員工個(gè)人原因所致[16]。因此，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理的核心內(nèi)容就是用制度來規(guī)范、約束各項(xiàng)活動(dòng)，改進(jìn)不合理的流程，以達(dá)到預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的目的。建立護(hù)士的專科護(hù)理和護(hù)理管理崗位培訓(xùn)制度和流程，提高護(hù)士隊(duì)伍專業(yè)化水平和護(hù)理管理科學(xué)化水平。不少醫(yī)院建立、改進(jìn)、完善了各項(xiàng)制度、流程、預(yù)案[15，17－18]，如患者安全告知制度、危重患者轉(zhuǎn)接制度、氣管切開和吸痰告知制度、護(hù)理安全路徑與應(yīng)急處理流程、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救流程、護(hù)理工作失誤三級(jí)補(bǔ)救流程、心跳及呼吸驟?；颊邠尵染o急預(yù)案等，每項(xiàng)制度預(yù)案流程都有評(píng)估、上報(bào)、監(jiān)控、反饋。蒙健華等[19]用APACHEⅡ評(píng)分，從生命體征監(jiān)測、靜脈通道的建立、呼吸管理等方面建立相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策系統(tǒng)，按評(píng)分高低將急診重癥患者分為4個(gè)級(jí)別，使急診重癥患者搶救護(hù)理過程中散亂的項(xiàng)目規(guī)范化。

3.1.3 持續(xù)急診?？谱o(hù)理及風(fēng)險(xiǎn)教育培訓(xùn)

目前發(fā)達(dá)國家從事急診急救工作的護(hù)士均須經(jīng)?？婆嘤?xùn)、持證上崗，而我國從事此工作的大多數(shù)護(hù)士沒有經(jīng)過系統(tǒng)的急救理論知識(shí)和技能的培訓(xùn)，所以需對(duì)急診護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，熟練使用各種搶救儀器，掌握各項(xiàng)危急重癥患者急救技術(shù)。胡德英等[20]以“知、聞、行、恩、說”等“五會(huì)”系統(tǒng)化培訓(xùn)方法訓(xùn)練新護(hù)士。孟華等[18，21－23]強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)急診?？谱o(hù)士的培養(yǎng)，注重風(fēng)險(xiǎn)防范，將風(fēng)險(xiǎn)教育納入培訓(xùn)計(jì)劃，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。營造學(xué)習(xí)、努力上進(jìn)的氛圍，鼓勵(lì)護(hù)士參加專業(yè)學(xué)術(shù)活動(dòng)，對(duì)不同年資的護(hù)理人員分層次培訓(xùn)，選送護(hù)理骨干到外院進(jìn)修。

3.1.4 規(guī)范急診護(hù)理文件書寫

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺(tái)后，明確了護(hù)理記錄的法律效應(yīng)。加強(qiáng)護(hù)理文件書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)、管控，控制關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)的填寫，詳細(xì)記錄患者來院時(shí)的情況、就診時(shí)間、醫(yī)師到診時(shí)間、主要的病情變化及生命體征的觀察、搶救措施、用藥等，統(tǒng)一搶救記錄、醫(yī)囑的書寫與核對(duì)，有效保證醫(yī)護(hù)記錄的客觀、真實(shí)和準(zhǔn)確[24]。使用120急救記錄本、危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接單等，有效減少轉(zhuǎn)運(yùn)交接過程中的護(hù)理意外事件。存留記錄材料，便于護(hù)理管理者對(duì)急救護(hù)理的質(zhì)量控制，并作為醫(yī)患糾紛中醫(yī)院舉證的材料[21]。

3.1.5 保證合理的人力配置

護(hù)理人力資源配置是否合理直接關(guān)系到護(hù)理工作的質(zhì)量、效率和護(hù)理安全?！吨袊o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》(2011－2015年)提出:到2015年，全國注冊(cè)護(hù)士總數(shù)達(dá)到286萬，每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)為2.07，全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士比達(dá)到1∶1～1∶1.2。醫(yī)院和人事部門逐步補(bǔ)充護(hù)士編制，使其達(dá)到建議醫(yī)護(hù)比、床護(hù)比。十一五末，我國注冊(cè)護(hù)士總數(shù)達(dá)到205萬，較2005年增長了52%，是歷史上護(hù)士數(shù)量增長最快的時(shí)期，醫(yī)護(hù)比例倒置問題得到解決。同時(shí)護(hù)理部根據(jù)患者實(shí)際情況，合理、機(jī)動(dòng)調(diào)控人員，保證護(hù)理安全。在急診科的護(hù)理管理中，適當(dāng)進(jìn)行非護(hù)理人員的部分配置，減少急診科護(hù)理人力資源的浪費(fèi)[17]。

3.1.6 建立新型的護(hù)患關(guān)系

在提高護(hù)士的理論、技術(shù)水平及強(qiáng)化職業(yè)訓(xùn)練的同時(shí)，尊重患者的人格，維護(hù)患者的權(quán)益，樹立以人為本的服務(wù)理念，提高溝通能力和交流技巧。患者的求醫(yī)動(dòng)機(jī)和行為對(duì)患者能否與醫(yī)護(hù)人員密切合作、積極參與疾病治療具有重要影響，引導(dǎo)護(hù)士正確與患者交流溝通，強(qiáng)調(diào)將護(hù)理操作中的高風(fēng)險(xiǎn)因素在護(hù)士和患者間透明化，讓患者了解接受醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，有可能受到損害風(fēng)險(xiǎn)；變“家長制”為“理解配合型”模式[25]。加強(qiáng)護(hù)士的“慎獨(dú)”修養(yǎng)，增強(qiáng)“自律”意識(shí)，提高患者滿意度。

3.2 急診風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避、分散和補(bǔ)救

國外很多成功經(jīng)驗(yàn)表明，急診風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避、分散和補(bǔ)救是通過多種處理方式來降低的。我國廈門、云南、北京、上海等城市推行醫(yī)療護(hù)理責(zé)任保險(xiǎn)，建立法律、法規(guī)以及強(qiáng)制性的醫(yī)護(hù)保險(xiǎn)機(jī)制，真正維護(hù)患者、醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)院三者的合法權(quán)益。通過社會(huì)、醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和患者繳納保險(xiǎn)費(fèi)，共同抵御風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后的經(jīng)濟(jì)損失。

4 急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理效果評(píng)價(jià)

風(fēng)險(xiǎn)管理效果評(píng)價(jià)是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理手段的效益性和適用性進(jìn)行分析、檢查、評(píng)估和修正，為下一個(gè)周期提供更好的決策。評(píng)估急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理效益的高低，主要看其能否以最小的成本取得最大的安全保障。

綜上所述，目前國內(nèi)急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理還剛起步，大多數(shù)屬于工作經(jīng)驗(yàn)，缺乏綱要、理論框架和具體細(xì)則，廣泛而深入地開展研究工作是當(dāng)務(wù)之急，通過定性與定量的調(diào)查分析研究，探索急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生規(guī)律、特點(diǎn)與高危因素，找出風(fēng)險(xiǎn)隱患存在的深層次原因，借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，建立完善與之相匹配的適合我國國情的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)體系及科學(xué)的管理機(jī)制。有效規(guī)避和轉(zhuǎn)嫁護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提高社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

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