王昭昭

經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)是目前治療心房纖顫的重要方法之一。近年來，隨著心房纖顫經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)的增多，其手術(shù)的并發(fā)癥也逐漸被認(rèn)識(shí)和重視。房顫經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)常見的并發(fā)癥有皮下血腫、假性動(dòng)脈瘤、心臟壓塞、肺靜脈狹窄、心房食管瘺、周圍血管栓塞、膈神經(jīng)損傷。心房纖顫經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)并發(fā)胃輕癱目前在國內(nèi)罕見報(bào)道，在國外也只有少數(shù)報(bào)道[1－2]。我院1例心房纖顫患者行導(dǎo)管射頻消融術(shù)術(shù)后出現(xiàn)胃輕癱，經(jīng)過積極的治療和護(hù)理，患者胃輕癱癥狀消失，達(dá)到臨床痊愈。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，32歲，因“間斷心悸一月余”于2012年11月入院。心電圖提示心房纖顫。長(zhǎng)程心電圖提示全程心房纖顫，平均心室率104次／min，最快心室率240次／min。心臟超聲提示左室擴(kuò)大5.8cm，左房3.5cm，左室射血分?jǐn)?shù)45%。心臟 MRI提示，左室擴(kuò)大并收縮功能減低，左房3.4cm?；颊哂?1月26日經(jīng)導(dǎo)管行心房纖顫射頻消融術(shù)，術(shù)中肺靜脈隔離、左房頂部和二尖瓣峽部線性消融，未消融左房后壁的碎裂電位。消融能量為30～35W，溫度43℃，最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間60s。患者術(shù)中無不適，術(shù)后24h出現(xiàn)腹脹等表現(xiàn)，同時(shí)癥狀逐漸加重，并出現(xiàn)嘔吐，經(jīng)胃鏡、胃電節(jié)律檢測(cè)證實(shí)胃輕癱，在給予禁食、胃腸減壓、胃促動(dòng)力藥物、體外胃電起搏治療后，術(shù)后約2周患者癥狀緩解。2月后隨訪提示臨床痊愈。

2 護(hù)理

2.1 射頻消融術(shù)后護(hù)理

①生命體征的觀察。術(shù)后給予患者心電監(jiān)測(cè)，密切觀察生命體征、神志等情況的變化。②穿刺點(diǎn)護(hù)理。密切觀察左鎖骨下靜脈和右股靜脈穿刺處敷料是否干燥，有無滲血、滲液，周圍有無瘀斑或血腫，右股靜脈穿刺處給予1kg沙袋壓迫4h，同時(shí)右側(cè)下肢制動(dòng)8h，避免穿刺處出血。每2小時(shí)觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)和末梢血液循環(huán)情況。③并發(fā)癥的觀察。觀察患者有無胸痛、胸悶、呼吸困難、胸壁以及穿刺部位的血腫等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者有無心包壓塞、心房食管瘺、皮下血腫、假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥。④藥物及飲食護(hù)理。給予可達(dá)龍維持竇性心律，200mg／次、3次／d，1周后改為每日2次，2周后調(diào)整為每日1次。術(shù)后12h給予低分子肝素鈉40mg皮下注射，每12小時(shí)1次，連用3天，同時(shí)繼續(xù)服用華法林每次2.5mg，1次／d，根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，預(yù)防血栓形成。患者術(shù)后當(dāng)天無特殊不適，生命體征平穩(wěn)，給予正常飲食。

2.2 胃輕癱的護(hù)理

術(shù)后當(dāng)天，給予患者常規(guī)飲食，該患者進(jìn)食了羊肉等食物，術(shù)后第1天患者開始感腹脹、輕度的惡心，進(jìn)食后癥狀加重，無明顯的胸痛、腹痛、呃逆等。遵醫(yī)囑調(diào)整飲食為稀飯等半流質(zhì)易消化食物，并給予胃促動(dòng)力藥物枸櫞酸莫沙必利片和胃黏膜保護(hù)劑胃達(dá)喜，患者癥狀無明顯緩解并進(jìn)行性加重。術(shù)后第5天，患者行胃鏡時(shí)發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)有大量的食物殘留，未見器質(zhì)性病變?；颊咝形哥R后出現(xiàn)頻繁的惡心和嘔吐，嘔吐物為隔夜食物。遵醫(yī)囑禁食、胃腸減壓，當(dāng)天引流出約800ml殘留食物和胃液。給予胃腸動(dòng)力藥物枸櫞酸莫沙必利片5mg，3次／d，繼續(xù)給予可達(dá)龍和華法林心血管維持竇性心律和抗凝等必需的藥物，將藥物碾碎后調(diào)水注入，之后用溫水沖洗胃管，并夾管1h。觀察患者服藥后有無嘔吐等情況，詢問是否需要補(bǔ)服藥物。記錄24h出入水量，量出為入，入量為在引流液量和小便量的基礎(chǔ)上增加500ml，總熱量在1 500卡路里左右。行體外胃電起搏治療，促進(jìn)胃動(dòng)力的恢復(fù)。胃電起搏時(shí)起搏器的正極置于患者胃竇部的體表投影處，即劍突與臍連線中點(diǎn)向右旁開2～4cm處，負(fù)極置于患者胃體的體表投影處，即劍突與臍連線中點(diǎn)向上1cm再向左旁開3～5cm。定位后用95%酒精擦拭定位點(diǎn)，直至體表皮膚泛紅，充分去除皮膚表面的油污和角質(zhì)，使皮膚具有良好的導(dǎo)電性。治療頻率3.0cpm(150cpm＝2.5Hz)，以患者腹部貼電極處皮膚(左或右)有輕微“針刺感”或略有灼熱為佳。治療時(shí)間為每次30min，2次／d，每10天1個(gè)療程。

2.3 心理護(hù)理

由于患者術(shù)前食欲較好，術(shù)后患者不能正常進(jìn)食，患者及其家屬出現(xiàn)焦慮等情緒，故加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理，向患者和其家屬說明胃輕癱出現(xiàn)的原因，緩解患者的焦慮、緊張情緒。

2.4 加強(qiáng)觀察

由于患者嘔吐有可能影響華法林的吸收，同時(shí)服用枸櫞酸莫沙必利片等藥物對(duì)華法林的代謝有影響，因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)INR的監(jiān)測(cè)，每周監(jiān)測(cè)2次，控制INR在2～3之間。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)出血和栓塞的觀察。住院期間患者并沒有出現(xiàn)明顯的出血和栓塞。術(shù)后2周患者腹脹癥狀緩解，拔除胃管，患者逐漸恢復(fù)流質(zhì)飲食，胃電圖檢查提示胃動(dòng)過緩。繼續(xù)治療5天后患者恢復(fù)半流質(zhì)飲食后出院。出院時(shí)患者體重較入院減少了5kg。

2.5 出院后隨訪

出院時(shí)叮囑患者逐漸恢復(fù)飲食，繼續(xù)遵醫(yī)囑服用枸櫞酸莫沙必利片、華法林等藥物，建議患者每周監(jiān)測(cè)體重和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值。2月后患者恢復(fù)正常飲食，無主訴不適，復(fù)查胃電圖正常，心臟超聲提示“左室較術(shù)前縮小(51cm)，收縮功能有改善(55%)”，24h長(zhǎng)程心電圖為“竇性心律，偶發(fā)房性早搏”，患者體重維持在出院時(shí)水平，無進(jìn)一步下降。

3 小結(jié)

胃輕癱是指無機(jī)械性梗阻，以胃動(dòng)力障礙和胃排空延遲為特征的臨床癥狀群。心房纖顫行導(dǎo)管消融術(shù)后合并胃輕癱在國內(nèi)外罕見報(bào)道。目前國外報(bào)道的消融術(shù)后合并胃輕癱有9例，癥狀出現(xiàn)時(shí)間在術(shù)后3h～3周，多數(shù)出現(xiàn)在術(shù)后24～48h。該患者術(shù)后24h出現(xiàn)胃輕癱癥狀，符合上述規(guī)律。對(duì)于胃輕癱轉(zhuǎn)歸，多數(shù)經(jīng)保守治療后可痊愈。該患者雖具有持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、癥狀嚴(yán)重等特點(diǎn)，但最終臨床痊愈。目前認(rèn)為心房纖顫行導(dǎo)管射頻消融術(shù)引起胃輕癱主要是由于在消融過程中左房后的迷走神經(jīng)受損所致[1－2]。由于心房纖顫行導(dǎo)管消融術(shù)后合并胃輕癱報(bào)道較少，臨床容易誤診、漏診。因此應(yīng)注意術(shù)中消融的能量、時(shí)間和部位，避免損傷左房后迷走神經(jīng)。

[1]Bunch TJ，Ellenbogen A，Packer DL，et al.Vagus nerve injury after posterior atrial radiofrequency ablation.Heart Rhythm，2008，5(9):1327－1330.

[2]Choi SW，Kang SH，Kwon OS，et al.A case of severe gastroparesis:indigestion and weight loss after catheter ablation of atrial fibrillation.Pacing Clin Electrophysiol，2012，35(3):e59－61.