馬 晶，劉桂鋒，孫 微，趙永生

（吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 放射線科，吉林 長春130033）

胃癌位于消化道腫瘤死因的首位，是我國最常見的惡性腫瘤之一。螺旋CT檢查主要觀察胃與周圍組織的界限、侵犯及遠處淋巴結轉移等情況，有利于制定術前方案、放射治療及術后的隨訪。本文對我院24例胃癌的螺旋CT表現(xiàn)進行分析及研究。

1 材料和方法

1.1 一般資料

本文收集我院130例經胃鏡及手術病理證實的胃癌患者，回顧性地分析了24位患者的術前多層螺旋CT平掃、動態(tài)增強及多平面重建（MPR）的掃描圖像。其中，男16例，女8例。年齡40－72歲，平均63歲。臨床癥狀大多為上腹部隱痛不適，少數(shù)有嘔血、黑便等。其中賁門癌12例，胃體癌4例，胃竇癌6例，胃體及胃竇浸潤癌2例。

1.2 儀器和方法

檢查前所有的受檢患者均禁食12h，儀器采用本科室的日本東芝320排螺旋CT（Aquilion one）掃描儀。囑患者檢查前半小時飲水800－1 000ml，常規(guī)仰臥位，根據(jù)病變位置不同加掃俯臥位和側臥位。先進行CT平掃檢查，之后進行動態(tài)雙期增強掃描。檢查范圍：右膈頂至十二指腸水平段。儀器掃描參數(shù)為管電壓120kv，電流300－350mA。增強掃描時采用MEDAD VISTRON CT高壓注射器，造影劑為非離子型造影劑碘海醇（300mg／ml），經肘前靜脈注射約80ml，流率為3.0ml／s。采用示蹤掃描方法，動脈期約為延遲20－30s，靜脈期約為延遲40－60s。

2 結果

2.1 診斷結果 腫瘤的部位：胃底賁門癌12例，胃體癌4例，胃竇癌6例，胃體及胃竇浸潤癌2例。病理診斷：低分化腺癌13例，中分化腺癌2例，腺鱗癌1例，粘液腺癌1例，印戒細胞癌4例，管狀腺癌3例。轉移征象：淋巴轉移17例，肝轉移4例，腎上腺轉移2例，卵巢轉移2例，腹腔廣泛轉移3例。

2.2 胃癌的影像學檢查

2.2.1 腫瘤的形態(tài)及直接征象 胃壁局限性或彌漫性增厚16例，常超過1.0cm，胃壁內緣常凹凸不平。胃壁內可見軟組織腫塊向腔內突出6例，呈結節(jié)狀、分葉狀；胃壁呈環(huán)形強化，胃腔變窄，胃壁廣泛增厚形成“皮革胃”2例。增強掃描：腫瘤呈均勻強化者4例，不均勻強化者20例，較大腫塊者中央可見更低密度壞死液化區(qū)，本組共7例。

2.2.2 腫瘤向周圍浸潤 腫瘤向腔外侵犯8例，腫瘤可突出正常輪廓外，延伸至腹腔，與鄰近的肝左葉、胰腺等組織界限不清，邊緣不規(guī)則；胃周圍脂肪間隙線消失，甚至融合，表明腫瘤已突破胃壁；其中，3例賁門部軟組織腫塊與肝左葉融合。5例侵及胰腺，其中胰頭2例，胰尾3例。12例胃輪廓形態(tài)失常，與周圍脂肪層模糊不清或消失。

2.2.3 腹腔與腹膜后淋巴結腫大 淋巴轉移是胃癌的主要轉移途徑，進展期胃癌的淋巴結轉移率高達70%左右［1］，本組17例，表現(xiàn)為胃周、肝胃韌帶及腹膜后圓形或分葉狀軟組織影，最大直徑1.0－2.5cm不等，其中最大直徑介于1.0－1.5cm者4例，1.5－2.0cm 者6例，＞2.0cm 者多數(shù)融合成團，此類患者7例；強化特征示最大直徑介于1.0－1.5cm者均呈均勻強化，介于1.5－2.5cm者呈不均勻強化，其余部分呈環(huán)形強化。其中胃底小彎側淋巴結轉移者6例，腹腔動脈旁轉移者4例，腹膜后淋巴結轉移者3例。

2.2.4 遠處轉移 胃癌容易轉移至肝、胰腺、腎上腺、卵巢等部位。其中肝轉移8例，可見肝實質內分布大小不等的類圓形低密度影；腎上腺轉移2例，表現(xiàn)為腎上腺側結節(jié)狀稍高密度影，邊緣清晰；卵巢轉移2例，表現(xiàn)為卵巢區(qū)較大的不規(guī)則腫塊影，邊緣清晰，密度均勻。

3 討論

3.1 胃壁增厚與軟組織腫塊

3.1.1 胃壁增厚 胃壁正常為4層結構：黏膜層、黏膜下層、肌層及漿膜層。在良好的檢前準備下即空腹、運用低張藥物和在陰性造影劑（水）的充分充盈情況下，胃壁厚度正常一般在5mm以下，大于5 mm多傾向于異常表現(xiàn)。胃壁于CT平掃圖像中呈現(xiàn)單層結構，而增強掃描可以表現(xiàn)為3層結構。其對應關系分別為①明顯強化的內層—黏膜層；②中間低密度層—黏膜下層；③輕微強化的外層即為肌層和漿膜層。正常黏膜在動脈期強化較為明顯，持續(xù)至實質期，在平衡期時消退；而有病變的胃壁則有明顯不同的強化表現(xiàn)，這為病變的檢查提供了理論依據(jù)［3］。本文作者所收集的部分胃癌病例CT表現(xiàn)為黏膜層的明顯強化和增厚，而黏膜下層的相對低密度存在。

3.1.2 軟組織腫塊 是腫瘤向腔內外生長所形成的，軟組織腫塊的表面不平滑，有些可形成潰瘍。鄰近胃壁均可見不同程度的增厚，少數(shù)患者軟組織腫塊邊界清晰。增強掃描顯示腫塊均有明顯不同程度強化，部分腫塊中央可見更低密度壞死區(qū)。

3.2 胃癌的侵犯與轉移

3.2.1 腫瘤直接侵犯 腫瘤侵犯可超出正常輪廓之外，表現(xiàn)為胃壁邊緣不規(guī)則，胃周脂肪間隙模糊、消失，此現(xiàn)象表明腫瘤已突破胃壁；Minami根據(jù)腫瘤對漿膜的侵犯并結合動態(tài)CT掃描，把腫瘤病灶分為四級：S0病灶周圍有清晰脂肪界面；S1病灶周圍脂肪界面模糊；S2脂肪層內有線狀或網狀陰影；S3腫瘤與鄰近組織無明顯分界或有侵犯鄰近器官的征象。因通常在CT上難以區(qū)分S1和S2，而將二者并為一組［3］；本文S0級者3例，S1和S2級13例，S4級者8例。

胃癌時腫瘤向鄰近器官侵犯，最常見的是大網膜受累，其次是胰腺、肝臟、食管下端、橫結腸和十二指腸等周圍臟器，其中胰腺體尾部位于胃的后方，最容易受侵犯。胰腺受侵表現(xiàn)為胃的腫塊與胰腺緊貼，胃與胰腺之間的脂肪界面消失，肝的直接受侵發(fā)生在肝臟與胃緊貼部位，絕大多數(shù)于胃底、胃體與肝左葉相鄰部位，表現(xiàn)為二者間脂肪間隙消失，兩器官缺乏明確界限［4］。

3.2.2 淋巴結轉移 淋巴結轉移是胃癌擴散的主要方式，胃癌癌細胞常轉移至腹腔其他臟器組織，其中胃體與胃底小彎側多見。一般認為淋巴結直徑大于15mm時可診斷為轉移，膈肌角后淋巴結直徑大于8mm，其敏感性為81%。10－14mm時其敏感性為58%－74%，特異性為45%－81%，其中孤立性腫大48%為轉移，團塊狀96%為轉移。需注意有假陰性及假陽性［5］。

3.2.3 遠處轉移 胃癌可轉移至肝臟、胰腺、腎上腺、腎臟和卵巢等臟器，最為常見的轉移部位是肝臟。也可種植轉移至網膜、腸系膜和盆腔，隨之表現(xiàn)為網膜、系膜的異常增厚，盆腔內的腫塊影和積液。

綜上所述，多層螺旋CT對中晚期胃癌的檢出及定性診斷明顯優(yōu)于普通鋇餐透視，結合多期增強掃描更能明確病變對腔外組織的侵犯程度和病灶的強化特征，有無淋巴結及遠處臟器轉移，為臨床提供更實用的影像學資料，從而協(xié)助制定更合理的治療方案。因此，術前進行螺旋CT檢查對中晚期胃癌患者的術前診斷、治療以及術后隨訪具有一定的臨床應用價值。

［1］黃志杰，王 博，林軍生.胃癌的螺旋CT診斷［J］.中國實用醫(yī)藥，2012，29（7）：98.

［2］時 冰.CT仿真內鏡輔助臨床診斷胃癌12例分析［J］.中國當代醫(yī)藥，2011，11（8）：84.

［3］馮 琪，莊治國，許建榮.多層螺旋CT判斷胃癌胃壁浸潤深度的價值［J］.中國醫(yī)學影像技術，2006，22（2）：257.

［4］Kim HJ，Kim AY，Kim JS，et al.Gastric cancer staging at multi detectorrow CT gastrography：Comparison of transverse and volumetric CT scanning［J］.Radiology，2005，236：879.

［5］Man NBi，Sudha Suri，Sanjay Gupta，et al.Two－phase dynamic contrast－enhance.Computed tomography with water－filling method for staging of gastric carcinoma［J］.J Clinicl Imaging，2001，25：38.