胡剛，韓威，王子真

冠狀動脈心肌橋（myocardial bridge，MB，心肌橋）是一種先天性解剖變異。通常情況下，冠狀動脈及其較大分支行走于心臟表面心外膜下脂肪中或心外膜深面，而當(dāng)一段冠狀動脈被心肌包繞時(shí)，該段心肌稱為心肌橋，該段血管稱為壁冠狀動脈（mural coronary artery，MCA）。近年來的研究顯示，心肌橋與心肌缺血、心律失常、心肌梗死等疾病有密切關(guān)系[1]。隨著冠狀動脈CTA檢查的普遍開展，臨床上心肌橋的檢出率明顯提高。本研究對北京軍區(qū)總醫(yī)院近1年來冠狀動脈CTA檢查篩查出心肌橋患者特點(diǎn)進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2012年1月～2013年1月在北京軍區(qū)總醫(yī)院放射診斷科行冠狀動脈CTA檢明確診斷冠狀動脈心肌橋的患者169例，其中男性99例（58.6%），女性70例（41.4%），年齡（28～81）歲，平均（51.7±10.8）歲。

1.2 冠狀動脈CT掃描方法 掃描前患者需禁食、水（6～8）h，常規(guī)對患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，口服硝酸甘油0.25 mg，以擴(kuò)張冠狀動脈。采用GE 64排Light speed VCT掃描儀行回顧性心電門控掃描，掃描范圍自氣管分叉至膈肌水平。CTA成像采用人工智能觸發(fā)掃描，監(jiān)測區(qū)（設(shè)在升主動脈根部），當(dāng)CT值達(dá)到預(yù)設(shè)值（100HU）時(shí)，再延遲5 s啟動掃描。對比劑應(yīng)用碘海醇（350 mgI/ml），雙筒高壓注射器以5 ml/s流率，總量70～80 ml經(jīng)肘前靜脈注射，然后以同樣速率注射生理鹽水40 ml沖洗。管電壓120 kV，電流350～600 mAs，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.35s，螺距0.5，探測器準(zhǔn)直為32×0.625 mm，層面采集厚度64×0.625 mm，掃描時(shí)間（6～8）s。

1.3 數(shù)據(jù)測量及分析 有兩名技師進(jìn)行讀片和數(shù)據(jù)分析。冠狀動脈心肌橋定義為冠狀動脈節(jié)段性被心肌完全包繞或環(huán)周1/2以上被心肌包繞，而其近、遠(yuǎn)段走行于心外膜脂肪組織中[2]。利用分析軟件對冠狀動脈主干及主要分支進(jìn)行曲面重建像進(jìn)行綜合判斷，至少兩個(gè)平面均顯示冠狀動脈走行于心肌內(nèi)才能夠確定壁冠狀動脈的存在。心肌橋分型：表淺型心肌橋：包繞心肌厚度≤2 mm；縱深型心肌橋包繞心肌厚度＞2 mm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般特征 確診心肌橋的患者中103例（60.9%）有胸痛癥狀，53例（31.4%）患者有高血壓，35例（20.7%）有糖尿病。

2.2 心肌橋結(jié)構(gòu)特征 146例（86.4%）患者的心肌橋位于左冠狀動脈前降支，其中121例患者的心肌橋位于冠狀動脈左前降支近、中段，25例患者的心肌橋位于冠狀動脈遠(yuǎn)段，18例（10.6%）心肌橋位于左冠狀動脈回旋支，5例（3.0%）位于右冠狀動脈。

124例（73.4%）為淺表型心肌橋，45例（26.6%）為縱深型心肌橋。隧道樣動脈長度（6.5～29.0）mm，平均（20.1±7.4）mm，心肌橋厚度（0.5～3.0）mm，平均（2.1±0.8）mm。心肌橋的長度與厚度呈顯著正相關(guān)（r=0.70，P＜0.05）。

心臟舒張期測量顯示壁冠狀動脈最小直徑1.0～3.5 mm，平均（2.0±0.6）mm。在淺表型心肌橋中，隧道樣動脈的厚度為（1.5±0.4）mm，而縱深型心肌橋中隧道樣動脈的厚度為（2.0±0.4）mm，按照心肌橋分型，隧道樣動脈厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.5）。

91例（53.8%）患者有冠狀動脈粥樣硬化，但在壁冠狀動脈內(nèi)均未見明顯鈣化斑塊。而78例（46.2%）患者在心肌橋近端有粥樣硬化斑塊。在淺表型心肌橋中，64例（51.6%）患者有胸痛癥狀，而在縱深型心肌橋中，41例（91.1%）患者有胸痛癥狀，兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

3 討論

冠狀動脈心肌橋是一種常見的冠狀動脈先天性解剖學(xué)異常，尸檢檢出率達(dá)15%～85%，隨著冠脈造影、冠狀動脈CTA的廣泛應(yīng)用，冠狀動脈心肌橋的檢出率較既往明顯提高，國外文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用冠脈造影確診心肌橋發(fā)生率為0.5%～16%[3-5]。本研究通過冠脈CTA心肌橋檢出率為17.7%。Ferreira等[6]研究表明，MB表面并不完全被心肌覆蓋，部分是由薄層結(jié)締組織、神經(jīng)和脂肪覆蓋（即淺表型 MB），且更為常見；他們根據(jù)解剖將心肌橋分為兩型：①表淺型，厚度≤2 mm，約占75%；②縱深型，厚度＞2 mm，較少見約占25%，覆蓋其上的肌束更長、更深。本研究檢出的169支MCA中，淺表型心肌橋有124支，約占73.4%，縱深型心肌橋45支，約占26.6%。

研究發(fā)現(xiàn)，心肌橋包繞的隧道樣動脈極少發(fā)生動脈粥樣硬化，而動脈粥樣硬化斑塊常發(fā)生于近心肌橋的近端動脈段，這是由于壁冠狀動脈血管內(nèi)膜內(nèi)含有收縮性質(zhì)的平滑肌細(xì)胞而缺乏合成性質(zhì)的平滑肌細(xì)胞，在動脈粥樣硬化發(fā)展中，合成性質(zhì)的平滑肌細(xì)胞常增殖和產(chǎn)生膠原纖維和彈性纖維，心肌收縮時(shí)對壁冠狀動脈剪切力高，從而對動脈粥樣硬化產(chǎn)生保護(hù)性效果；而在心肌橋近端冠狀動脈段內(nèi)皮細(xì)胞由于切變力較低容易別損傷，成為動脈粥樣硬化發(fā)生的基礎(chǔ)[7,8]，通常心肌橋被認(rèn)為是一種良性變異，但心肌橋也可能并發(fā)心肌缺血、心肌梗死、心律失常以及猝死[9]。

近年來冠狀動脈CTA檢查常作為一種有效而無創(chuàng)的檢查方法來評估冠狀動脈，我們的研究結(jié)果顯示，該檢查可準(zhǔn)確地顯示心肌橋的發(fā)生位置、長度、厚度及結(jié)構(gòu)特征，是一個(gè)檢測和評估心肌橋的有效手段。本研究存在一定的局限性：①缺乏冠狀動脈造影（CAG）作對照，對心肌橋的診斷存在人為主觀性；②在測量MCA長度、MB厚度時(shí)可能存在人為誤差。

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