李 戩 沈是銘 彭文平 張英波 蔣科杰 陳永堅 張堅若

浙江省寧波市鎮(zhèn)海區(qū)龍賽醫(yī)院 寧波 315010

鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折療效觀察

李 戩 沈是銘 彭文平 張英波 蔣科杰 陳永堅 張堅若

浙江省寧波市鎮(zhèn)海區(qū)龍賽醫(yī)院 寧波 315010

老年 肱骨近端骨折 鎖定鋼板

肱骨近端骨折占各類骨折的5%［1］。老年肱骨近端骨折多為粉碎性且多合并大小結(jié)節(jié)骨折，按Neer分型［2］多為四部分骨折，治療難度大，保守治療難以取得滿意療效。利用傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折存在較大缺陷，如螺釘松脫易導致骨折再次移位，尤其在骨質(zhì)疏松患者中可達16%～27%［3］。筆者應用肱骨近端鎖定鋼板治療老年肱骨近端四部分骨折19例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選擇我院骨科2008年10月—2010年11月肱骨近端四部分骨折19例，其中男7例，女12例；年齡65～72歲，平均69.2歲；病程7～10天，平均8.2天。左側(cè)9例，右側(cè)10例，皆為摔傷或汽車撞擊傷。Neer肩關節(jié)功能評分均＜70分。術前均行肩關節(jié)正位和腋位X線片、CT檢查（肩部平掃及三維重建），以明確大小結(jié)節(jié)骨折的移位情況?；颊呔鶡o血管神經(jīng)損傷，排除病理性骨折。術前常規(guī)進行心肺功能檢查并詳細評估患者全身機能。

2 手術方法

患者均于骨折后7～10天行手術治療，采用沙灘椅位，在頸部肌間溝阻滯麻醉或全麻下，采用三角肌胸大肌間隙入路，將頭靜脈拉向內(nèi)側(cè)，注意保護三角肌前部纖維和頭靜脈。先復位肱骨頸下內(nèi)側(cè)骨折，以肱二頭肌長頭肌腱及結(jié)節(jié)間溝作為復位標志，確定大小結(jié)節(jié)復位。復位要求：累及關節(jié)面的骨折線必須解剖復位，肱骨頭后傾角及肱骨頸力線良好，大結(jié)節(jié)與肱骨頭高度差（5～6mm）恢復?？耸厢樑R時固定，將鎖定鋼板近端置于結(jié)節(jié)間溝后方5～10mm、大結(jié)節(jié)頂點下方5mm處，遠端置于肱骨干外側(cè)、三角肌止點前緣。骨折近端使用4～5枚以上鎖定螺釘，如小結(jié)節(jié)等部位骨塊難以采用鋼板上的螺釘固定，可單獨加用1枚松質(zhì)骨螺釘固定。復位后有明顯骨缺損9例，采用復合人工骨填塞植骨。

術后三角巾懸吊傷肢，術后2～3天在醫(yī)生幫助下進行被動鐘擺樣運動、被動前屈及外旋功能鍛煉。術后3周開始增加被動內(nèi)收、內(nèi)旋功能鍛煉。術后6周左右經(jīng)X線證實骨痂出現(xiàn)，骨折部分愈合后開始前屈、外旋、內(nèi)旋、內(nèi)收、上舉等方面的主動功能鍛煉。3個月后開始力量訓練并加強主被動訓練強度。同時術后開始進行系統(tǒng)骨質(zhì)疏松治療1～1.5年，并定期攝片復查，直至骨折愈合。

采用Neer肩關節(jié)功能評分評估患側(cè)肩關節(jié)功能恢復情況，其中疼痛與否35分，力量10分，手觸及范圍10分，穩(wěn)定性10分，肩關節(jié)運動范圍25分，術后解剖位置10分?？偡?00分。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標準 按Neer肩關節(jié)功能評分，優(yōu)：評分達90～100分；良：評分達80～89分；可：評分達70～79分；差：評分＜70分。

3.2 結(jié) 果 術后Neer肩關節(jié)功能評分：優(yōu)4例，良10例，可4例，差1例，優(yōu)良率達73.7%?；颊咝g后均無感染及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術后平均14周骨折即達到臨床和放射學愈合，無鋼板螺釘松動。其中9例無肩痛，6例偶有肩痛，4例肩關節(jié)肩痛明顯，口服止痛藥可明顯緩解。隨訪12～18個月，平均14.3個月，除1例患者肩關節(jié)活動功能較差，其余患者均能完成日常生活。

4 討論

老年肱骨近端骨折由于患者存在不同程度的骨質(zhì)疏松，肱骨頭螺釘把持力差，內(nèi)固定穩(wěn)定性差，骨折愈合慢，很容易出現(xiàn)內(nèi)固定松動、移位和失敗，因此至今仍認為是難治性骨折之一［4］。肱骨近端鎖定鋼板是AO/ASIF推出的一種角穩(wěn)定性內(nèi)固定裝置。該類型內(nèi)置物依據(jù)生物學和生物力學原理設計，接近肱骨近端解剖形態(tài)，能夠使骨質(zhì)疏松性骨折的肱骨頭及鄰近的骨折塊達到極佳的穩(wěn)定性。生物力學研究表明，當肩關節(jié)旋轉(zhuǎn)運動時，較薄而有彈性的內(nèi)固定比堅強內(nèi)固定具有更好的骨-植入物表面穩(wěn)定性。與其他內(nèi)固定方法相比，它具有固定牢靠、操作簡單、微創(chuàng)、并發(fā)癥少、骨折愈合率高等特點，是目前肱骨近端骨折特別是伴有骨質(zhì)疏松的老年患者的首選方法［5］。

肱骨近端鎖定鋼板治療老年肱骨近端四部分骨折，筆者體會應重視以下幾個方面：①手術時機把握。延遲手術是影響預后的重要因素，早期手術干預可以預防肌肉攣縮、骨質(zhì)吸收，降低手術難度，更能緩解疼痛及提高療效，一般認為手術時間為傷后2周內(nèi)。本組患者均于傷后7～10天內(nèi)行切開復位內(nèi)固定術。②肱骨近端骨折的良好復位對于改善術后肩關節(jié)功能十分重要，累及關節(jié)面的骨折要求達到解剖復位，肱骨頭的力線、高度及后傾角必須優(yōu)先考慮?；謴痛蠼Y(jié)節(jié)與肱骨頭的高度差對肩袖正常發(fā)揮作用十分必要，肱骨內(nèi)側(cè)柱的恢復也極為重要。通過肱骨頭的組織形態(tài)學及微結(jié)構(gòu)研究發(fā)現(xiàn)，其內(nèi)側(cè)的松質(zhì)骨厚度及密度最大［6］，由于肱骨頸下內(nèi)側(cè)力學重要性，應至少將1枚鎖定置于并緊貼肱骨頸下內(nèi)側(cè)皮質(zhì)上方。Gardner等［7］回顧對比發(fā)現(xiàn)該部位有螺釘固定的患者內(nèi)固定失敗率較低，認為該部位安放斜形螺釘，可以有效加強內(nèi)側(cè)柱的支撐作用，提高固定效果。本組19例復位后肱骨內(nèi)下方有明顯骨缺損9例，采用復合人工骨填塞植骨。術中保證1～2枚螺釘放置至此區(qū)域，且螺釘應位于軟骨下5mm。③早期術后康復指導。手術治療的成功有賴于維持充分而穩(wěn)定的骨折復位以促進其早期功能活動，結(jié)合患者自身情況，制定個性化康復指導計劃，早期進行被動功能鍛煉，經(jīng)X線證實骨痂出現(xiàn)骨折部分愈合后開始前屈、外旋、內(nèi)旋、內(nèi)收、上舉等方面的主動功能鍛煉。

本組采用上述固定方法治療老年肱骨近端骨折，隨訪患者均無內(nèi)固定松動及肱骨頭壞死發(fā)生。術后早期進行嚴格指導下的個性化康復鍛煉，患側(cè)肩關節(jié)功能恢復優(yōu)良率達73.7%。

［1］Helmy N，Hintermann B.New trends in the treatment of proximal humerus fractures［J］.Clin Ortho Relat Res，2006，（442）:100-108.

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［3］Esser RD.Open reduction and internal fixation of three-and four-part fractures of the proximal humers［J］.Clin Ortho Relat Res，1994，（299）:244-251.

［4］Ring D.Current concepts in plate and screw fixation of osteoporotic proximal humerus fractures［J］.Injury，2007，3:59-68.

［5］陳拓，滕立初，溫科偉，等.鎖定鋼板與普通鋼板治療老年肱骨近端骨折療效比較［J］.臨床骨科雜志，2012，15（2）:176-178.

［6］Gerber C，Hersche O，Berberat C.The clinical relevance of posttraumatic avascular necrosis of the humeral head［J］.J Shoulder Elbow SURG，1998，7:586-590.

［7］Gardner MJ，Boraiah S，Helfet DL，et al.Indirect medial reduction and strut support of proximal humerus fractures using an endosteal implant［J］.J Orthop Trauma，2008，22:195-200.

2013-01-18