厲 鋒 錢小慧 杭州市江干區(qū)人民醫(yī)院放射科 杭州 310021楊光釗 浙江省立同德醫(yī)院放射科

腹腔內(nèi)或腹膜后臟器或組織通過橫膈的先天性或后天性缺損進(jìn)入胸腔，即形成膈疝[1-2]。膈疝的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，其簡單而有效的檢查無疑是CT，但CT橫斷位掃描容易與膈膨隆等疾病誤診[3-4]。CT的多平面重建圖像能有效地區(qū)分膈肌本身、膈上或膈下疾病?，F(xiàn)就21例臨床證實的膈疝進(jìn)行CT圖像多平面重建（MPR），并作回顧性分析，旨在提高膈疝診斷的正確率。

1 對象與方法

1.1 對 象 收集2008年4月—2011年11月臨床證實的膈疝21例，其中男13例，女8例；年齡17天～79歲，平均45.1歲；臨床表現(xiàn)：16例無臨床癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)；胸腹部創(chuàng)傷后疼痛2例，咳嗽胸痛3例。21例膈疝中胸膜裂孔疝10例，食道裂孔疝6例，胸骨旁裂孔疝3例，創(chuàng)傷性膈疝2例。8例膈疝經(jīng)手術(shù)證實，6例經(jīng)胃腸道鋇餐造影證實，余7例為CT明確診斷。

1.2 檢查方法 所有病例均行胸腹部CT連續(xù)掃描，CT機(jī)型為Siemens Sensation 16螺旋CT機(jī),掃描準(zhǔn)直器寬度為1mm，橫斷面重建圖像層厚、層距為1mm。17例行增強(qiáng)掃描，對比劑為碘海醇，濃度300mgI/mL，注射速度3.5mL/s，經(jīng)肘靜脈注射延遲28秒開始掃描。全部病例作多平面重建。

2 結(jié)果

食道裂孔疝6例，在CT圖像中定位明確，見部分胃腔通過食道裂孔凸入胸腔，疝口處胃體呈“緊腰樣征”改變，疝口寬約3～4cm，增強(qiáng)掃描，胃壁強(qiáng)化，可見胃黏膜呈牽拉改變，其中2例在冠、矢狀位顯示裂孔邊緣局部增厚，呈火柴頭改變，胸膜裂孔疝10例，右膈4例，左隔6例，CT顯示肝臟、膽囊、結(jié)腸凸入胸腔，其中3例在矢狀位可見膈肌斷裂，部分肝組織通過膈肌缺損處疝入胸腔，疝口處呈“緊腰樣征”；左膈6例，2例CT顯示腹膜后脂肪及部分腎臟疝入胸腔，增強(qiáng)掃描見腎組織及腹膜內(nèi)血管強(qiáng)化；4例見腹膜后脂肪及部分脾臟，增強(qiáng)掃描見脾臟及腹膜內(nèi)血管強(qiáng)化；發(fā)生在左膈的6例中橫斷位掃描顯示膈肌斷裂1例，矢狀位可見膈肌斷裂4例，斷裂面呈局部膨大，呈火柴頭改變，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化。胸骨旁疝3例，均發(fā)生在膈的前內(nèi)側(cè)，發(fā)生在右膈2例，CT顯示部分肝、腸及網(wǎng)膜嵌入胸腔；左膈1例，CT顯示部分腸系膜、結(jié)腸嵌入胸腔。創(chuàng)傷性膈疝2例，發(fā)生在左膈，CT顯示部分胃及大網(wǎng)膜嵌入胸腔，多平面重建顯示膈肌斷裂。其他類型膈疝在橫斷面CT圖像上顯示疝入胸腔的內(nèi)容物，主要表現(xiàn)為部分肝、結(jié)腸、脾、腎及網(wǎng)膜突入胸腔，但不容易顯示膈肌缺損口，僅1例在橫斷位上顯示斷裂膈肌，其典型表現(xiàn)為疝側(cè)寬大氣液平的胸腔胃，疝側(cè)胸腔內(nèi)多個中小液平、或蜂窩狀或多囊狀積氣的腸管，疝側(cè)肺組織多伴有受壓不張，心臟縱膈向健側(cè)移位。

3 討 論

根據(jù)部位和原因的不同，膈疝通?？煞譃橐韵聨追N類型：①食道裂孔疝，主要原因是先天性食管裂孔薄弱，但后天因素也起到重要作用，如懷孕、肥胖、便秘等，發(fā)病高峰在60歲以后，大部分臨床無癥狀，小部分可出現(xiàn)胸骨后燒灼痛，常發(fā)生在飯后或平躺時，疝內(nèi)容物常見為胃，其次為小腸、結(jié)腸等，都能在CT上明確顯示。食道裂孔疝可分為滑動型、短食管型（先天性）、食管旁型和混合型。②胸腹膜裂孔疝，以嬰幼兒多見，常稱為先天性膈疝，由于橫膈和背側(cè)系膜于胸腹膜未完全融合形成，裂孔位于膈肌的腰肋部之間，胸腹裂孔大小不一。較大膈疝，如胃、左側(cè)結(jié)腸、小腸與脾均可由此進(jìn)入胸腔，致左側(cè)肺組織膨脹不全，縱膈及心影向健側(cè)移位，并可影響健側(cè)肺膨脹。重型患者常伴有肺及肺動脈發(fā)育不良，呈萎縮改變，臨床常有呼吸困難、紫紺、嘔吐，患側(cè)叩診鼓音，可聞及腸鳴音，心濁音和心尖搏動移向?qū)?cè)，腹部較小而凹陷、舟狀腹[5-6]。③胸骨旁裂孔疝，較少見，屬先天性疝，腹腔臟器通過肋三角區(qū)疝入胸腔，多發(fā)生于右膈，疝內(nèi)容物多為大網(wǎng)膜，如結(jié)腸疝入右側(cè)胸腔，疝囊頸部腸管互相靠攏，呈“緊腰樣征”。胸骨旁裂孔疝發(fā)病部位恒定，疝孔較小，無其它特征，需與心包囊腫，心包脂肪墊鑒別。④創(chuàng)傷性膈疝，呈逐年上升趨勢［7］，多發(fā)生于左側(cè)膈肌，左側(cè)膈肌多孔，具有形成膈疝的潛在因素，疝內(nèi)容物多為胃、小腸、結(jié)腸，其次為肝、脾、大網(wǎng)膜及腸系膜。

CT掃描由于組織結(jié)構(gòu)無重疊，通過CT橫斷掃描加多平面重建，可以清晰顯示疝內(nèi)容物及膈肌缺損部位，診斷正確率高，可作為決定性診斷方法。①疝內(nèi)容物如果是空腔臟器，如胃、結(jié)腸、小腸等，CT上胃通常表現(xiàn)含食物、水或分層改變；結(jié)腸呈環(huán)形，內(nèi)見含氣，部分見糊狀糞便；小腸多不含氣，呈條狀改變。②實質(zhì)性臟器如肝、脾、腎，通過增強(qiáng)掃描，可以顯示具體內(nèi)部結(jié)構(gòu)，根據(jù)臟器形態(tài)結(jié)構(gòu)及強(qiáng)化特征，診斷膈疝不難。③脂肪組織如網(wǎng)膜進(jìn)入胸腔，CT顯示脂肪密度，內(nèi)見細(xì)條狀高密度影，增強(qiáng)掃描，血管明顯強(qiáng)化。④鄰近臟器改變，可見患側(cè)肺組織壓縮，呈膨脹不全改變，可見充氣支氣管影；胸部縱膈臟器移位，向健側(cè)推移；創(chuàng)傷患者常伴肋骨骨折、胸腔積液（積血）改變。⑤通過CT三維重建圖像，可以清楚顯示膈肌缺損部位，這是診斷膈疝的明確依據(jù)。

膈疝的臨床癥狀、體征與進(jìn)入胸腔的種類、數(shù)量及壓迫臟器的的程度有密切關(guān)系。主要與以下病變鑒別：①胸腔積液：大量腹腔臟器進(jìn)入胸腔后，X線胸片上表現(xiàn)為大片密集陰影，由于肺組織受壓，縱膈可呈部分移位，被誤診為胸腔積液者屢見不鮮，胸腹部CT連續(xù)掃描圖像上能明確腹腔臟器無移位或缺如，多平面重建圖像上顯示完整膈肌。②膈膨升：是由于膈纖維先天減少或后天性萎縮，使膈的一部分或全部向胸腔膨出，一側(cè)全部膨升多發(fā)生在左側(cè)，局限性膨升多見于右側(cè)膈內(nèi)前方。CT多平面重建圖像上顯示膈穹隆部凸度增加，膈肌光滑完整，呼、吸氣時膈穹隆的形態(tài)無明顯變化。③腸梗阻及腸絞窄：疝入胸腔的腸組織因扭轉(zhuǎn)、嵌頓及疝口狹窄導(dǎo)致腸組織不可復(fù)時可發(fā)生腸梗阻或腸絞窄，當(dāng)患者無腸梗阻或腸絞窄時，疝入胸腔的腸管由于正常生理功能受影響，臨床上表現(xiàn)與進(jìn)食有關(guān)的腹部癥狀及黑便，易誤診為腸不全性梗阻或絞窄。CT圖像能明確膈肌缺損部位、大小及腹部臟器移位。④肺部腫瘤：膈肌缺損范圍較小，疝入物少而呈實性或右側(cè)膈疝時，肝臟部分或全部疝入，在下肺野出現(xiàn)邊緣光滑的半圓形陰影，常易誤診為肺部腫瘤。

綜上所述，CT是膈疝最有價值的術(shù)前診斷手段，特別是CT多平面重建圖像不僅能非常清楚顯示疝入胸腔的疝內(nèi)容物、鄰近臟器推壓情況，同時可以明確膈肌缺損部位，對臨床治療有非常大的指導(dǎo)意義。

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